ESC 2022 | 刘巍教授点评：新指南，新高度， 非心脏手术患者心血管评估和管理指南解读

*仅供医学专业人士参考

2022年8月26日，在西班牙的巴塞罗那，欧洲心脏病学会(ESC)在线发表的关于接受非心脏手术（NCS）患者心血管评估和管理的指南，。

据估计，全球每年有超过3亿人接受大手术。近85%的大手术是NCS。在欧洲联盟，估计每年至少有66万例主要心血管并发症是由NCS引起的。该文件为接受NCS的患者术前、手术和术后诊疗提供了建议。目的是预防心血管并发症，包括心肌梗死、支架内血栓形成(血栓)、心律失常、肺栓塞、中风和死亡。比2014版指南，2022版指南提出了许多新的定义和内容。

北京积水潭医院心内科刘巍教授迅速组织了团队解读及翻译了该指南的全部内容，和国内同仁进行分享。

NCS患者如何进行术前评估

首先指南更新了NCS术前患者总体评估的流程图，也指出，即使是看似健康的65岁以上的人群，在进行中或高危NCS之前，也建议进行心脏检查。

心血管并发症的可能性取决于患者的临床特点、手术类型以及手术是择期还是紧急手术。根据30天内心脏病发作、中风或因心血管疾病死亡的可能性，手术分为低手术风险(小于1%)、中手术风险(1-5%)和高手术风险(5%以上)。

• 指南增加了对新发现的杂音、呼吸困难、水肿或心绞痛患者术前评估内容。对于新发现瓣膜杂音和心血管疾病症状或体征的患者，建议在NCS前进行经胸心脏超声检查（I类推荐）。对于呼吸困难和/或外周水肿患者，除非明确非心源性水肿，否则在NCS前应进行心电图和NT-proBNP/BNP检查（I类推荐）。

• 风险评估应包括患者和手术方面，以便作出个性化的决定。指南首次提出从患者的角度参与评估，指出患者的价值观和偏好、以及手术的获益和风险都应考虑在内，患者应该参与治疗决策，尤其是否接受择期手术、手术时机、手术和麻醉技术的选择时尤为重要。

• 在术前风险评估工具中增加了脆弱评估，对于年龄为>70岁的患者，计划接受中等或高危NCS，应考虑使用有效的筛查工具进行衰弱筛查（IIa类）。

• 指南修订和扩大了生物标记物在NCS中的应用，对于明确CVD、CV危险因素(包括年龄≥65岁)的患者，或提示CVD症状，建议在中、高危NCS术前检测hs-cTnT或hs-cTnI，术后24 h和48 h后再次测量（I类）

• 对于已知CVD、CV危险因素(包括年龄≥65岁)的患者，或提示CVD症状，建议在中、高危NCS术前检测BNP或NT-proBNP（IIa类）。

冠心病患者的围手术期管理

指南也对NCS围手术期抗血小板、抗凝治疗进行了更新，相对于2014版的指南，2022年指南新的建议包括：

· 对于接受低或中风险NCS的稳定CCS患者，不建议术前常规侵入性冠脉造影。

· 对于没有HF的患者，在NCS当天停止使用RAAS抑制剂以预防围手术期低血压。

· 建议将选择性NCS推迟到选择性PCI术后6个月和ACS后12个月。

· 择期PCI后，建议延迟时间敏感的NCS，直到给予DAPT治疗至少1个月。

· 对于近期PCI的高危患者(如STEMI患者或NSTE-ACS高危患者)，在时间敏感的NCS之前，应考虑DAPT持续时间至少3个月（IIa类）。

· 对于既往PCI患者，如果出血风险允许，建议在围手术期继续服用阿司匹林。

· 对于无PCI史的患者，如果出血风险大于缺血风险，可以考虑在NCS发生前至少3天中断阿司匹林，以降低出血风险。

· 对于既往PCI患者，如果出血风险允许，建议在围手术期继续服用阿司匹林。

· 如需停用P2Y12抑制剂，建议在NCS前停用替格瑞洛3-5天、氯吡格雷5天、普拉格雷7天。

· 如果PCI先于NCS，建议使用新一代DES，而不是BMS和球囊血管成形术。

瓣膜疾病患者围手术期管理的推荐

症状性瓣膜病患者，尤其是主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流的患者，在进行中、高危非心脏手术时，围手术期并发症的风险更高。

· 根据主动脉瓣狭窄的严重程度以及择期非心脏手术的紧迫性和严重程度，指南建议手术或经导管瓣膜修复或球囊瓣膜成形术作为修复的桥梁。

·症状性重度AR、或无症状重度AR合并LVESD > 50mm或LVESDi (LVESD/BSA)>25 mm/m2(小体型患者)或静息LVEF <50%，建议择期中、高危NCS前进行瓣膜手术（I类）。

· 对于中度至重度风湿病MS和症状性或SPAP > 50mmhg的患者，建议在择期中度或高危NCS前进行瓣膜干预(PMC或外科手术)（I类）。

· 严重的二尖瓣反流患者经常出现心力衰竭，使并发症的风险增加一倍，尤其是在中高危非心脏手术后。在非心脏手术前，应考虑经皮或外科二尖瓣修复，优化指南指导药物治疗。对于症状性重度原发MR，或无症状的重度原发MR伴左室功能障碍(LVESD> 40mm和/或LVEF <60%)，如果时间允许，在中度或高危NCS前应考虑瓣膜干预治疗（经导管治疗或外科手术）（IIa类）。在严重继发性MR的患者中,经过指南指导的药物治疗仍有症状(包括CRT)者，如果时间允许，在中度或高危NCS前应考虑瓣膜干预治疗（经导管治疗或外科手术）（IIa类）。

心律失常患者围手术期的推荐

• 心律失常患者术前应进行心电图检查，并继续服用抗心律失常药物。

• 在急性或血流动力学不稳定的房颤患者接受NCS时，建议急诊电复律（I）。

• 对于症状性、单形性、持续性室速伴心肌瘢痕，即使采用最佳药物治疗仍复发的患者，建议在择期NCS前消融治疗心律失常。（I）

• 已安装起搏器或植入式心脏转复除颤器的患者必须在手术前检测这些设备。在高风险的心脏植入式电子器械患者(如ICD或起搏依赖患者)接受具有高概率电磁干扰的NCS(如涉及脐区上方的单极电手术)时，应考虑在手术前立即进行植入电子器械检查和必要的重新程控。

• 建议所有术前重新程控的心脏植入式电子器械患者在手术后尽快进行复查和必要的重新程控（I）。

• 如果存在起搏器植入的指征，根据2021年的ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南，NCS手术应推迟，并应考虑植入永久性起搏器（I类）

• 在发生高危非紧急NCS之前，有症状的复发或持续室上性心动过速患者应考虑消融

• 在急性或加重血流动力学不稳定的房颤患者接受NCS时，建议急诊电复律（I类）。对于症状性、单形性、持续性室速伴心肌瘢痕，即使采用最佳药物治疗仍复发的患者，建议在择期NCS前导管消融治疗心律失常（I类）。

术后管理

非心脏手术后，特别是中高危手术后，最常见的心血管并发症是围手术期心肌梗死/损伤（PMI），这与术后一个月内死亡的风险增加有关。心脏病患者更有可能发生这种并发症。因此对于中高危NCS患者，应提高围手术期心血管并发症的警惕意识，并监测PMI（I类）。

对术后发生的STEMI、NSTE-ACS、急性HF和快速心律失常，在与外科医生等多学科团队讨论出血风险后，按照非手术指南进行治疗(I类)。对于NCS术后发生房颤的患者，在考虑OAC治疗的预期净临床效益，以及患者知情的情况下，所有有卒中风险的患者都应考虑长期OAC治疗。对于低出血风险的非心脏手术围手术期心肌损伤（MINS）患者，可考虑NCS后一周使用达比加群110mg口服bid治疗（IIь）。

表1 本指南新增内容及章节

表2 新推荐

表3 修订的推荐

来源：

2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery.ESC Congress 2022.

北京积水潭医院　刘巍 胡文兰 殷维均

专家介绍

刘巍

北京积水潭医院心内科主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师

在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。

擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。

目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事。

胡文兰

副主任医师，临床医学博士，毕业于中国协和医科大学，任职于北京积水潭医院心内科。

专业方向：非心脏手术围手术期风险评估与管理。

长期从事心血管内科有关高血压病、冠心病、心力衰竭及心律失常等临床及危重症的诊疗工作。海峡两岸医药卫生交流协会青年委员。参与多项临床研究，并发表核心期刊及SCI论文20余篇。

殷维钧

医学博士，毕业于301医院心血管内科，就职于北京积水潭医院心内科。从事冠心病介入治疗，对心脏影像、心脏危重症有较深研究。