ESC 2023 | 刘金平教授团队解读《2023 ESC心内膜炎管理指南》

刘金平  张力

武汉大学中南医院

北京时间2023年8月25日，在荷兰阿姆斯特丹举行的ESC 2023大会上更新了欧洲心脏病学会（ESC）感染性心内膜炎指南，并在线发表在《欧洲心脏杂志》上。这次指南的更新对感染性心内膜炎的预防、诊断、治疗等临床实践具有重要意义。

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不同人群罹患IE的风险分层及指导意义

本次指南更新将感染性心内膜炎的预防提升到一个更加重要的程度，尤其是针对不同人群的风险分层，能够更好的指导不同人群感染性心内膜炎的预防与治疗。

高风险人群：既往有IE感染（最高风险）

 外科人工瓣膜/TAVI人工瓣膜/瓣膜修复材料植入者

先天性心脏病患者

用于DT治疗的心室辅助装置植入者

中风险人群：风湿性心脏病患者

非风湿性退行性心脏瓣膜病患者

先天性瓣膜发育异常，包括主动脉瓣二瓣化畸形患者

心血管植入型电子器械患者

肥厚型心肌病患者 

对于高风险人群，指南推荐在口腔或牙科手术前使用预防性抗生素。对于中风险人群，指南建议在牙科手术前应根据个人情况进行评估，以决定预防性抗生素的使用。对于低风险人群不需要进行抗生素预防。

同时，指南还建议中高风险人群采用更多的措施进行感染性心内膜炎的预防，包括每天清洁牙齿、专业清洁牙齿（高风险患者每年两次，中风险患者每年一次）、咨询全科医生治疗无明显病因的发热，更加严格的皮肤卫生，治疗慢性皮肤病及皮肤伤口消毒。同时不鼓励皮肤打孔和纹身等。

指南对于CIED、TAVI等近年来发展迅速的技术提出了新的预防建议，推荐采用外科标准的无菌措施，并针对性的应用抗生素预防。

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多种影像技术用于感染性心内膜炎诊断的建议

感染性心内膜炎的诊断依然基于临床评估、血液培养和影像技术的诊断。超声心动图仍然是一线成像技术，在感染性心内膜炎的诊断中具有重要价值，并且提出经食道超声心动图用于治疗方案调整的重要作用：在调整抗感染治疗由静脉注射改为口服药物之前，新版指南推荐行经食道超声心动图检查。

同时，指南提出了包括计算机断层扫描、核成像和磁共振成像的新建议：心脏CTA被推荐用于可能有自体瓣膜心内膜炎（NVE）的患者；[18F]FDG-PET/CT(A)和心脏CTA被推荐用于可能有人工瓣膜心内膜炎（PVE）的患者；心脏CTA被推荐用于NVE和PVE，明确自体瓣膜瓣旁或人工瓣膜旁周围并发症；脑和全身成像(CT， [18F]FDG-PET/ CT和/或MRI)被推荐用于有症状的NVE和PVE患者，检测周围型病变或增加次要诊断标准。新版指南指出，当感染涉及天然心脏瓣膜、人工心脏瓣膜（包括介入人工瓣膜）和植入的心脏设备（如起搏器和除颤器）时，这些成像技术将更有助于明确诊断以及对周围组织病变的判断。

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感染性心内膜炎治疗的建议

指南建议将从血液培养中确定的适当抗生素作为治疗的主要药物，其持续时间取决于感染的严重程度。对于心力衰竭或感染失控的患者，外科医生需要清除感染物质并引流脓肿，以防止栓塞。为了提高生存率，更新指南建议赘生物≥10mm和具有其他手术指征的IE患者均推荐紧急手术。

新版指南着重更新了外科手术术前的冠脉风险评估，对不同类型的患者术前的冠脉解剖评估提出了具体的建议。有主动脉瓣赘生物，且血流动力学稳定时，对于需要接受心脏手术患者，如果冠心病风险高，推荐进行高分辨率多层冠状动脉CTA；没有主动脉瓣赘生物时，对于需要接受心脏手术的患者，如果冠心病风险高，推荐进行侵入性冠脉造影检查。

心内膜炎最严重的并发症之一是中风。关于中风患者手术时间的决定必须权衡手术过程中神经系统恶化的风险和延迟手术治疗的风险。指南新增对于因心衰、未控制的感染或持续高栓塞风险导致的颅内出血和临床状态不稳定的患者，在权衡有意义的神经系统预后同时，应考虑急诊（24h之内）或紧急（3-5天之内）手术。

专家简介

刘金平

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主任医师，教授，博士生导师，武汉大学中南医院副院长，心血管病医院院长，武汉大学第二临床学院胸心血管外科教研室主任，心血管外科科主任，心肺移植中心主任，心脏瓣膜病中心主任。湖北省心脏大血管外科微创诊疗工程研究中心主任，武汉市结构性心脏病微创诊疗临床医学研究中心主任，中华医学会胸心血管外科分会青年委员会副主任委员，亚洲心脏瓣膜委员会中国分会副主任委员，湖北省医师协会理事会常务理事，湖北省医学会胸心外科分会副主任委员，湖北省医师协会心血管外科医师分会副主任委员，中国医师协会器官获取与分配工作委员会常委，国家心脏病质控专家委员会委员，国家心脏病微创专家委员会委员，国际微创心胸外科学会委员。长期从事心血管外科临床及科研工作，尤其对微创心脏外科、终末期心肺疾病和心肺移植有深入研究和丰富临床经验。主持国家自然科学基金四项，参与多项国家重点研发及科技支撑项目。在Circulation、Hepatology、ATVB、中华医学杂志等权威期刊发表相关论文数十篇，多次荣获中华医学会及省部级相关奖励。

张力

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副教授、副主任医师，硕士生导师，武汉大学中南医院心血管外科瓣膜及微创心脏亚专科负责人，武汉大学第二临床学院胸心血管外科教研室副主任，武昌区青年委员，武汉大学中南医院青年知识分子联合会副会长，曾任枣阳市第一人民医院副院长。第五届全国心外科青年医师技能大赛全国总决赛亚军；擅长各类心脏瓣膜手术、房颤迷宫消融手术，尤其是微创胸腔镜瓣膜修复及置换手术，及经导管/经心尖主动脉瓣置换（TAVI），二尖瓣修复或置换（TEER/TMVR），三尖瓣介入治疗等结构性心脏瓣膜病介入及手术技术；主持国家自然科学基金一项，多项省级及武汉大学科研项目。发表第一作者及通讯作者SCI论文6篇（一区5篇），其中一篇为ESI高被引论文，总影响因子超过50分。