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8月26日-8月29日，2022年欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）以线上线下结合的方式在西班牙巴塞罗那举行。 大会首日，北京时间8月26日下午14:30，4部新的临床实践指南正式发布！
中国医学论坛报第一时间整理四部指南更新要点【点击文首图片进入专题，查看指南原文pdf】，后续我们还将陆续推出各部指南的深度解读，欢迎持续关注！   增加面向公众的除颤器数量以及基本生命支持方面的社区培训是提高院外心脏骤停患者存活率的关键因素。 临床实践中对心脏性猝死（SCD）和室性心律失常（VA）的风险计算需要在预测模型的开发、外部验证和报告方面均达到公认的高标准。 遗传性心肌病和心律失常综合征患者需要将基因检测作为日常护理的一部分。 基因检测和咨询需要获得多学科专家小组的协助。 心脏骤停幸存者的系统检查需要多模式的方法。 建议对所有50岁以下的猝死病例进行全面解剖，并对所有猝死患者进行全面解剖。 对心律失常性猝死综合征（SADS）后裔及其家族进行临床和遗传评估，相当比例的家族成员被诊断为遗传性心脏病。 药物难治性电风暴需要采取先进的导管消融技术、机械循环支持以及自主调节三个措施。 在评估埋藏式心脏转复除颤器（ICD）治疗效益时，需要考虑非心律失常死亡的竞争风险因素以及患者的意愿和生活质量。  对于有症状的持续性单形性室性心动过速（SMVT）复发的冠状动脉疾病（CAD）患者，即使采用胺碘酮长期治疗，指南仍建议进行导管消融治疗。 导管消融术是室性早搏诱发心肌病的一线治疗方法。 对于甲状腺功能减退性非扩张性心肌病（HNDCM）或扩张性心肌病（DCM）患者，ICD一级预防的指征不再受限于左室射血分数（LVEF≤35%）， 其他风险因素（心脏磁共振成像或基因检测）也需要考虑。 层粘连蛋白（LMNA）突变的患者需要进行特定的SCD危险分层。 接受ICD干预的致心律失常性右室心肌病 （ARVC）患者比例很高，但这并不一定能挽救生命。 年龄小于16岁的肥厚型心肌病（HCM）患者，肥厚型心肌病风险-儿童评分有利于评估SCD风险。 对于伴有心悸的强直型肌营养不良患者，疑似心律失常、晕厥或流产性猝死时，需要进行侵入性电生理检查。 对于法洛四联症矫正术后和单形性室性心动过速患者，导管消融术是首选的治疗方法。 纳多洛尔或普萘洛尔是长QT综合征（LQTS）和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）患者首选的β受体阻滞剂。 心律失常风险评估（1-2-3风险计算）在无症状LQTS患者中有用。 钠通道阻滞剂试验引起的Ⅰ型Brugada心电图模式在没有其他发现的情况下不能作为诊断Brugada综合征（BrS）的标准。 具有自发性Ⅰ型Brugada心电图模式的无症状BrS患者的SCD危险分层仍存在争议。 指南不推荐无症状BrS患者采用常规导管消融术治疗。 特发性心室颤动（VF）的诊断需要排除潜在的结构性、通道性或代谢性病因。 早期复极模式（ERP）可能是一种不同于早复极综合征（ERS）的良性发现。 左心去神经术在CPVT和LQTS患者的治疗中起着重要的作用。 非心脏手术（NCS）围术期中心血管（CV）合并症的发生对预后有很大影响。 NCS患者出现CV合并症的风险由患者相关因素、手术或操作类型以及进行手术的情况（选择性手术或急诊手术；地方或三级医院）共同决定。 充分的术前风险评估并采取有效的风险降低策略可以降低特定的患者相关风险因素。 将手术风险量化为低、中、高三个分级，有助于确定哪些患者从预防、诊断以及合并CV疾病的治疗方法中获益更多。 选择正确的手术方式和时机可以减少合并症的发生。 值得注意的是，患者的价值观、生活质量以及对手术收益和风险的偏好均要考虑在内，知情的患者也要参与决策。告知患者风险时，应采用绝对数值，如1/100。 临床检查、患者报告能力和无创检查是术前心脏评估的基础。 应根据手术风险、诊断的相对熟练程度以及医疗资源利用率与费用等因素选择心脏仪器和功能性检查工具。 对于需要进行选择性重大NCS的老年患者，围术期评估应纳入衰弱筛查，这能极好地预测老年手术人群中的不良事件。 对于已存在或新确诊的CV疾病（如冠状动脉和周围血管疾病、心律不齐和心力衰竭），应根据NCS术前风险评估进行个体化治疗，并考虑专业指南的建议。 鼓励采用多学科方法评估NCS术前对合并心脏疾病的治疗能否在不造成不必要延误的情况下提高围术期安全性。 对NCS患者进行有效的围术期抗凝治疗，以防止血栓事件而不发生过多的出血合并症。 通过简单的口头描述和书面说明，就术前和术后用药变化与患者进行清晰、简明的沟通很重要。 NCS围术期的管理旨在避免血流动力学失衡，同时确保充分的心脏保护。 对于接受中、高危NCS的高危患者，建议医疗服务提供者对其围术期CV合并症有高度认知，并监测围手术期心肌梗死或损伤（PMI）。 通过特定指标进行治疗质量的常规评估对于记录和衡量NCS患者预防和治疗策略的成功与否非常重要。 本次更新的指南是ESC的首部心脏肿瘤学（cardio-oncology）指南，包含272项新建议。指南关键信息汇总如下。 心脏肿瘤学的指导原则是整合，心脏肿瘤学专家应具备广泛的心脏病学、肿瘤学和血液学相关知识。不同医疗专业人员之间的沟通对于优化癌症和心血管疾病患者的治疗方案至关重要。 心脏肿瘤学计划通过减少不必要的癌症治疗中断和整个癌症护理过程中的癌症治疗相关的心血管毒性（CTR-CVT），优化癌症治疗。在发生CTR-CVT的患者中，需要进行多学科团队（MDT）讨论，以平衡癌症治疗中止的风险或益处。 指南为CTR-CVT制定了新的国际定义。 心血管毒性风险是一个动态变量。指南旨在提供基于基线心血管毒性风险的个性化护理方法。建议对所有计划接受潜在心脏毒性抗癌治疗的癌症患者进行基线心血管风险评估，以帮助肿瘤团队在做出癌症治疗选择时考虑心血管风险，并制定个性化的心血管监测和随访策略。 癌症治疗引起心血管毒性的一级预防旨在避免或最小化无心血管疾病患者的CTR-CVT发展。 二级预防是指对已有心血管疾病（CVD）的患者进行干预，包括已有的或新的CTR-CVT。当癌症患者伴有可能影响其癌症治疗的复杂CVD时，建议MDT介入。 建议为潜在的心血管并发症制定并提供适当的预防和监测计划。为促进癌症治疗和改善患者预后，必须对心血管危险因素（CVRF）和预先存在的CVD进行优化管理。 指南提供了癌症治疗期间的详细监测路径，包括3D超声心动图、整体纵向应变（GLS）和心脏生物标志物，以根据特定癌症治疗和基线心血管毒性风险，检测心血管毒性。 癌症治疗期间和之后的癌症治疗相关的心功能不全（CTRCD）治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状。指南提供了关于在开始心脏保护药物治疗的同时出现无症状中度CTRCD（LVEF 40%~49%）的乳腺癌患者继续使用曲妥珠单抗的新指导。 鼓励使用结构化算法指导患有房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）癌症患者的抗凝治疗决策，包括血栓栓塞风险-出血风险-药物相互作用-患者偏好（TBIP）评估。 癌症治疗完成后，心脏肿瘤团队的重点将转移到长期随访的协调。从治疗后第一年的“治疗结束”评估开始，随访接受心脏毒性抗癌治疗的癌症患者，以重新评估其心血管毒性风险，并指导长期监测规划。 指南提供了一种新算法，用于指导癌症幸存者中心血管药物的停药。 癌症幸存者及其家人或护理者应接受指导，促进健康的生活方式，识别并报告心血管疾病的体征和症状，以便在不干扰其癌症治疗的情况下接受及时有效的治疗。 患者应在需要时获得心理支持，并获得关于其病情的明确、准确的信息，以便在管理中发挥积极作用，增加治疗依从性。 第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）最重要的提议之一是重新考虑了肺动脉高压（PH）的血流动力学定义。经过仔细评估，PH的新定义在指南中得到了认可和扩展，包括修正后肺血管阻力（PVR）的临界值以及运动性PH的定义。 指南更新了PH的临床分类，包括对血管反应性特发性肺动脉高压（IPAH）患者的重新定位，对未明和（或）多因素所致PH（第5类PH）的修订，以及对第3类PH在淋巴管平滑肌瘤病中的重新定位。 对于PH的诊断，指南提出了一种新的诊断法则，以更早地在社区中检测出PH患者。对于高风险或复杂患者，建议加快转诊。此外，指南还提供了筛查策略。 指南进一步完善了危险分层量表，增加了超声心动图和心脏磁共振成像（cMRI）预后指标。这项修订后的三层多参数风险模型取代了功能分类，对初始药物治疗的建议进行了简化。在随访时，指南提出了一种基于世界卫生组织功能分级（WHO-FC）、6分钟步行距离（6MWD）和N末端利钠肽前体（NT-proBNP）精确临界值的四层风险评估策略，将患者分为低、中低、中高或高风险四个分级。 指南修改了动脉性肺动脉高压（PAH）的治疗法则，强调了心肺合并症、诊断和随访时风险评估以及联合治疗的重要性。随访期间的治疗策略基于四层风险评估模型，旨在促进更细致的决策。 指南更新了左心疾病所致肺动脉高压（PH-LHD）和肺部疾病所致PH的管理建议，包括肺部疾病患者中严重PH的血流动力学新定义。 在第4类PH中，指南引入了有或无PH的慢性血栓栓塞性肺病（CTEPD）这一术语，并认可有或无PH的患者在静息状态下表现出相似症状、灌注缺损和组织纤维性梗阻。球囊肺动脉成形术（BPA）联合药物治疗升级为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的治疗原则。 PH中心的新标准已经发布，而且这是首次有患者代表积极参与制定的准则。 针对每种PH亚分类，指南对直接影响临床医生的问题进行了筛选和决策，即指导：第1类PH的初始治疗措施（人群、干预、对照、结局[PICO] Ⅰ）；口服磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5is）治疗第2类PH（PICO Ⅱ）；口服PDE5is治疗第3类PH（PICO Ⅲ）；在行BPA前使用PH药物治疗第4类PH（PICO Ⅳ）。 目前，大多数PH研究描述了初始口服单药治疗和联合治疗的不同使用情况；大量病例显示，PDE5is在第2类PH治疗中广泛使用，尽管这在2015年ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南为Ⅲ类推荐；另外，大量病例显示，PDE5is在第3类PH治疗中广泛使用，尽管这在2015年ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南为Ⅲ类推荐；而且，对于无法行BPA的CTEPH患者，并没有明确的PH药物治疗指导。 |
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