重点好文！！大道至简衍化至繁！多维度优化住院血糖管理

尚振奇 2022-09-14 发布于吉林

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编者按：聚焦“糖尿病管理与研究”，多维传递糖尿病及内分泌专科领域的新研究、新理念、新突破和新动向，2022南京糖尿病管理与研究论坛于2022年9月2~4日在南京召开。大会期间，吉林省人民医院孙亚东教授以“大道至简衍化至繁！多维度优化住院血糖管理”为题展开了精彩的报告，现整理如下，与广大同仁共勉。

明晰：中国住院患者血糖管理的重点

住院高血糖非常普遍，原因多样，增加并发症和死亡风险

住院高血糖是指住院患者随机血糖水平>7.8mmol/L，引起高血糖的原因既可以是由已知的或未诊断的糖尿病，也可由于急危重症所致的应激性高血糖^[1]。其中，既往诊断糖尿病导致的高血糖最为常见，其次是未知高血糖、新诊断糖尿病和应激性高血糖^[2]。

不仅是内分泌科室，住院高血糖现象在非内分泌科也非常普遍，特别是其他内科、外科、重症监护科室（ICU）高血糖（＞8 mmol/L）发生率均较高——高血糖患者占住院患者的半数以上^[3]。更严峻的是，非内分泌科住院患者血糖控制不理想，住院期间血糖无明显改善。一项横断面研究表明入院第1天至第6天，内分泌科高血糖发生率显著降低，其他内科、外科和ICU高血糖发生率未明显改善（图1）^[3]。

图1. 非内分泌科住院患者血糖控制不理想，住院期间血糖无明显改善

无论是否合并糖尿病，高血糖可增加住院患者并发症和死亡风险。一项纳入14938例住院患者的观察性研究通过分析患者死亡与血糖的关系评估高血糖对院内死亡的影响，结果表明糖尿病合并高血糖死亡风险增加53%，应激性高血糖死亡风险增加31%，未知高血糖死亡风险增加超1倍^[4]。

住院低血糖发生率仍较高，增加并发症和死亡风险

住院期间低血糖同样不容忽视，因低血糖入院或住院期间发生低血糖的患者比例仍较高。国外数据显示1999~2011年≥65岁糖尿病患者因低血糖住院的人数并未明显减少^[5]，且大约1/6的糖尿病住院患者发生住院期间严重低血糖^[6]。国内也不容乐观，研究显示内分泌科住院患者发生低血糖（<3.9mmol/L）患者占比达23.5%，发生严重低血糖（<2.8mmol/L）患者占比达4.4%^[7]；非内分泌科中其他内科发生低血糖（<3.9mmol/L）患者占比达5.71%，ICU达4.62%，外科达2.75%^[8]。

更危险的是，住院期间发生低血糖时患者可出现低血糖症状，也可不伴随症状。研究显示男性(OR=2.08， 95% CI：1.13~3.83, P=0.02)和年龄>65岁(OR=4.01, 95% CI：1.62~9.92, P=0.02)是无症状低血糖的独立预测因素^[9]。通常情况下，低血糖多发生于夜间，严重低血糖多发生于三餐后3h及夜间。当患者发生低血糖后住院时间显著延长4.1天，院内死亡风险显著增加2.1倍^[10]。

随着对住院血糖管理认识的不断深入和循证医学证据的累积，住院血糖管理逐步规范化，国内外指导规范一致认为住院高血糖患者血糖管理的重点是控制高血糖的同时避免发生低血糖。

优化：中国住院患者血糖管理的多维策略

血糖管理模式升级，互联网系统管理模式更具优势

我国住院患者血糖管理分为三种模式^[11]：科室自我管理模式——患者能第一时间得到所住科室医护人员指导和治疗，但非内分泌科医生不知如何选择胰岛素及治疗方案；会诊专业管理模式——内分泌科医师通过会诊方式参与管理，但大大增加内分泌科医生会诊量工作量大；互联网系统管理模式——将住院患者局域网管理平台与血糖监测数据管理系统相结合，任一科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护的远程系统管理。基于互联网的系统管理模式正逐渐应用于住院血糖的管理，且具有多种优势：

提高住院患者血糖达标率；
降低低血糖发生率；
降低平均住院日，改善预后；
提高患者糖尿病知识的知晓率；
提高医护人员工作效率；
提升患者满意度；
实现“内分泌科-非内分泌科”血糖管理无缝连接。

此外，针对住院血糖管理普遍面临的问题——血糖管理重要性认识不足、血糖管理水平相关知识掌握不足、胰岛素使用不足、胰岛素熟练使用程度低、血糖监测不足、担忧低血糖的危害，应全方位优化住院血糖管理策略。

明确控糖目标

目前国际指南强调住院患者血糖控制目标个体化。ADA 糖尿病医学诊疗标准中关于住院患者血糖控制目标范围的建议：大多数住院患者的目标为7.8~10.0 mmol/L，部分患者（如：严重疾病、手术后患者或需行心脏手术的患者）的目标为6.1~7.8 mmol/L，合并严重并发症、无法频繁监测血糖者的目标为10~13.9 mmol/L；疾病终末期、预期寿命较短者的目标＞13.9 mmol/L^[12]。

我国指南同样遵循个体化原则，强调对住院患者血糖控制目标进行分层。中国2型糖尿病防治指南（2020版）建议：制定患者的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵循个体化原则（图2）^[1]。

图2. 中国2型糖尿病防治指南（2020版）推荐的降糖目标

掌握各场景降糖方法

国内外指南/共识建议胰岛素治疗作为所有糖尿病或住院高血糖患者控制血糖的首选方法。胰岛素持续静脉输注：适用于合并糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重症监护室住院治疗的患者。皮下注射胰岛素：适用于血糖控制差，且非危重症患者。胰岛素持续静脉输注或皮下注射胰岛素：适用于特殊情况，如围手术期、肠内或肠外营养、糖皮质激素治疗等。其中，基础+餐时胰岛素多次注射或持续皮下胰岛素注射（CSII）备受青睐，因其能较好地模拟生理胰岛素分泌模式，可针对空腹和三餐后血糖值方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量。因而，能够满足住院患者血糖控制和进食不规律的治疗需求。由于诸多使用禁忌证，且剂量调整不灵活，住院患者一般不建议使用口服降糖药。当然，在不同的同临床场景中，住院高血糖的降糖方法存有差异。

围手术期：血糖异常是围手术期常见问题，围手术期多种因素导致血糖异常。建议根据患者的个体化情况来制定血糖控制目标，术前停用口服降糖药物，急诊手术推荐胰岛素静脉输注控制血糖。口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗。围手术期应加强血糖监测，预防低血糖（图3）^[1,13]。

图3. 围手术期的高血糖管理

肠内或肠外营养：调查显示接受肠内营养治疗患者高血糖（＞11.1mmol/L）发生率达到35%^[14]，接受肠外营养治疗患者高血糖发生率达到44%^[15]。建议根据营养支持策略给予相应的胰岛素治疗^[11,16]。

图4. 肠内或肠外营养的高血糖管理

糖皮质激素治疗：48%的无糖尿病史者接受糖皮质激素治疗发生院内高血糖^[17]。不同类型糖皮质激素所致高血糖的特点各不相同。短效糖皮质激素起效快，血糖快速升高，持续时间短，每日清晨或晚间给药可引发午餐后或睡前血糖升高。中效糖皮质激素起效慢，血糖缓慢升高，持续时间较长，每日清晨或晚间给药血糖升高可持续至夜间或第二日早上。长效糖皮质激素起效慢，血糖缓慢升高，持续作用24h以上，每日清晨给药引发血糖升高可持续至第二天。指南建议胰岛素是首选的降糖药物，根据激素的效应时间合理选择胰岛素（图5）。

图5. 糖皮质激素治疗的高血糖管理

COVID-19感染：全球各地区的调查数据显示COVID-19感染患者中糖尿病发生率均较高，二者相互影响，导致病情加重和血糖控制难度增加。国际各国/组织建议根据病情严重程度设定个体化血糖控制目标，对合并高血糖的患者使用胰岛素进行降糖治疗（图6）^[18]。COVID-19疫情下需要减少医护人员职业暴露，院内血糖管理已加速过渡到“虚拟”远程管理模式，并实现了良好血糖控制。

图6. COVID-19感染的高血糖管理

加强血糖监测

中国2型糖尿病防治指南（2020版）^[1]与ADA 糖尿病医学诊疗^[12]对住院期间血糖监测的建议：所有患者如3个月内未检测HbA1c，应进行HbA1c检测；住院期间的糖尿病患者，每天监测血糖7次；使用胰岛素静脉注射，每0.5~2h监测1次血糖；血糖控制稳定的患者，监测早晚餐前、餐后2h及睡前的5点血糖。

将TIR纳入血糖控制目标，成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者推荐的TIR控制目标值如下（表1）。

表1. 成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者推荐的TIR控制目标值