“三条两证”学会少阴病的治疗要点

胡希恕经方医学

281．少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

本条是少阴病的提纲条文。阴证的根源是虚证，人体正气不足，阳虚，机体功能沉衰，故少阴病在望诊上表现为精神状态差、目瞑倦卧，就是但欲寐。人体正气不足，需要节省能量，最节省能量的方法就是睡觉了，所以虚证的人总想睡觉（但欲寐），类似于动物的冬眠以节省自身阳气。正气不足在脉诊上表现为脉微细而无力。仲景把望诊和脉诊作为少阴病的提纲，也突出了望诊、脉诊的重要性。实际上，少阴病提纲条文也是不全面的，因为脉微细、但欲寐只能反应是阴证，不能说明是表证。所以还要结合麻黄附子甘草的条文来看。

302．少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

麻黄二两，去节 甘草二两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片

右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

麻黄附子甘草汤，微发汗。发汗就是汗法，针对的只能是表证，仲景认为麻黄附子甘草汤是发汗的治法，治疗的少阴病，说明少阴病是表证。不是表证，仲景会发汗吗？以二三日无证，是无里证，虽然二三日了，但没有入里，仍在表，所以治法是微发汗。

通过本条可以明确：1、少阴病是病位在表，所以治法是微发汗。2、为何强调微发汗？是因为少阴病的本质是表阴证，正气津液不足，发汗容易伤津液，所以不能发大汗，只能微微发汗。3、麻黄附子甘草汤是微发汗的，不能发大汗，所以处方中麻黄的剂量是二两，比麻黄汤中麻黄的剂量三两要小。4、麻黄、甘草是麻黄汤的底方，发汗解表，附子、甘草也就是四逆汤的底方，辛甘化阳。合在一起的治法是解表+温阳，针对的就是表证+阴证的少阴病。所以麻黄附子甘草汤是少阴病的代表方。5、阳证的时候正气充足，正邪交争于表，能够持续一段时间，而表阴证的正气不足，无力抗邪导致邪气将很快入里，所以表阴证的表证时间窗口短，需要积极治疗。仲景之所以强调二三日，就是因为阴证的时候邪气在表的时间短，二三日的时候邪气就往往入里了，此时虽然二三日了，但邪气没有入里，仍然在表，赶快用温阳解表的治法来微发汗。否则表证容易传变为里证的太阴病。

第281条的少阴病提纲条文明确少阴病为阴证，第302条明确少阴病是表证，结合这两条条文，可知少阴病是病位在表的阴证（表阴证），也就是太阳病（表阳证）的对立面。

301．少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片

右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病，始得之，说明疾病初起，阴证为虚证，正气不足，无力抗邪，所以往往是不发热或低热的。表证的发热，其实是正邪交争的表现，是机体感受邪气后的反应，所以表证的发热一定程度上也反映了正邪斗争的程度，热度越高，除了邪气实以外，也说明正气足。反之，表证的时候，低热或无热，除了可能邪气弱以外，还有正气弱的因素。正气不足，正虚无力抗邪的时候，想发热也发不起来，类似于机体反应不足。所以发热的高低一定程度上能够帮助我们确定是阴证还是阳证。

少阴病是不发热或低热，本条的“反发热”，和一般少阴病表现不同，仲景用了个“反”字，反常，说明必然是有原因的。脉沉也是少阴病的脉象特点，虽然少阴病提纲条文说脉微细，脉微细是从脉体粗细和指腹下的力度而言的，从脉位来说，表证多脉浮，但阴证的正气不足，气血浮不起来，所以少阴病脉往往浮细弱无力，或不浮而沉、细弱无力。

以方测证来看，麻黄细辛附子汤是麻黄附子甘草汤的变方，在麻附甘的基础上，麻黄、附子剂量不变，去炙甘草二两，加细辛二两，就是麻附辛方。麻黄解表+附子温阳，符合少阴病的温阳解表的治法。

方中的细辛如何认识呢？《伤寒论》中解表的代表药物是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白，细辛不是典型的解表药物，所以细辛不是用来解表的。《伤寒论》中温阳的代表药物是附子、干姜、桂枝、吴茱萸，细辛也不是典型的温阳药物，所以细辛也不是用来温阳的。但细辛有一定散寒化饮的作用，同时有一定解表作用，用于沉寒锢冷、水饮内停证，如小青龙汤的外邪里饮方证，就用到了细辛。

麻附辛方证，外有少阴表证，内有寒性水饮，所以在麻黄附子温阳解表基础上，加入细辛，细辛配附子温阳化饮，细辛配麻黄增强解表散寒，这就是麻附辛方证，甘草有缓急迫作用不利于水饮祛除，所以去甘草。正是有水饮存在，水饮相激导致了反发热，加之水饮郁阻气机而脉沉。故麻黄附子细辛汤的适应征是：少阴病麻黄附子甘草汤证基础上，里有寒饮但不重，表现为苔润滑或有发热者。

胡希恕先生医案

许某，男，47岁，初诊日期1978年5月4口：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。

胡希恕先辨证为此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤：麻黄三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。结果：上药服一煎，微汗出，头痛解。未再服药，调养两日，精神如常。

该案中，无汗恶寒、头痛为表证，当辛温发汗以解表。虽然病位在表却已陷于阴证，如两手逆冷、无精神、舌质淡而脉沉细，均提示阳气不足、机能沉衰，属于表阴证，当温阳强壮以解表，故胡希恕先生治以麻黄附子甘草汤，同时因头痛明显，加入川芎以增强疗效。本案为表阴证，若不温阳解表，怎能收到经方“一剂知两剂已”的疗效？因此临床上表阴证的治疗需要引起我们的重视。

少阴病是病位在表的阴证。少阴病的诊断很简单，既符合表证又符合阴证的诊断标准，就是少阴病。需要我们掌握表证的诊断标准和阴证的诊断标准。少阴病的治法是温阳解表，因为阳气不足、津液已伤（脉微细、但欲寐），所以解表的时候要微发汗而不能发大汗，麻附甘是少阴病的代表方之一，麻附辛不是单纯的少阴病，而是少阴病夹饮，即少阴太阴合病的方证。