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三型辨证理论是林兰结合中医消渴病病机理论与现代医学对糖尿病的病理认识总结出的辨治分型理论，涵盖了2型糖尿病发病的早、中、晚期三个阶段的病理病机特点。 早期包括糖尿病前期和初发糖尿病，此时患者大多症状较轻，一般无并发症表现，中医辨证以实证为主，伴有肺胃阴虚热盛。 中期患者多病程较长，出现并发症，胰岛β细胞功能明显受损，正虚逐渐加重，气阴亏虚转变为主要矛盾。 晚期患者糖尿病病史长，年龄偏大，并发症较重，同时合并有严重心脑血管疾病，胰岛β细胞功能接近衰竭，阴阳俱虚，痰瘀证候突出。 现将林兰采用“三型辨证”论治2型糖尿病之经验介绍如下： 一、阴虚热盛型 糖尿病前期或早期2型糖尿病患者多见多饮多尿、易饥多食、大便秘结等肺胃热盛表现，或见口舌生疮、多食口秽、龂齿肿痛、溲赤便秘等胃火炽盛表现，或见急躁易怒、头晕头痛、目赤口苦、心悸失眠等心肝火旺症状，兼有口咽干燥、目涩耳鸣、肠燥便秘、五心烦热等阴虚症状。 三型辨证属于阴虚热盛阶段者，可根据脏腑辨证分为肺胃热盛、胃火炽盛、心火上炎、相火炽盛、肝火上炎等亚型进行施治。 中医治则为清热泻火、滋阴生津。 【医案】 张某，女，50岁。2015年12月15日初诊。诉口干多饮1年，加重1个月。现患者1年前逐渐出现口干口渴，饮水及小便量明显增多，同年体检查空腹血糖7mmol/L，未予重视。1月前口干多饮加重，伴乏力头晕，自测空腹末梢血糖8.5~8.9mmol/L，餐后血糖9.5~10.2mmol/L，仅饮食运动控制，未予药物治疗。 刻下：口干口渴，多饮尿频，乏力头晕，肌肉酸痛，脱发增多，纳眠可，大便畅，小便频多，夜尿3~4次，舌红少津、苔白，脉细数。 尿常规示葡萄糖（+）；空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖16.6mmol/L，甘油三酯 2.33mmol/L；糖化血红蛋白9%。 诊断：（肺胃热盛型）消渴病（西医称为2型糖尿病，高甘油三酯血症）。 治则：清泻肺胃，养阴生津。 方用人参白虎汤加减： 党参15g，生石膏30g，知母20g，桑白皮30g，玉竹15g，苦瓜30g，石斛30g，地骨皮30g，野菊花30g，桔梗15g，忍冬藤30g，桑寄生30g，三七粉3g，生甘草5g。21服。 每日1服，水煎分2次服用。 同时予常规西药治疗：二甲双胍0.5g/次，2次/天；瑞格列奈0.5mg/次，3次/天。 2016年1月7日二诊：诉乏力口干减轻，多饮多尿症状明显改善，纳眠一般，夜尿1~2次，大便不成形，舌淡红、苔白，脉滑。自测空腹血糖6.7~7.2mmol/L，餐后血糖7~9mmol/L。 治以健脾化湿。 方用参苓白术散加减。 方药：党参20g，茯苓20g，陈皮10g，炒白术30g，扁豆10g，莲子肉20g，山药15g，生薏苡仁30g，砂仁6g，补骨脂10g，诃子肉20g，防风10g，五味子10g，大枣6枚，7剂。 【按】 林兰认为临床中初发2型糖尿病，早期多为阴虚热盛型，治疗多选用消渴方、白虎汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、滋水清肝饮等清解肺胃，直折火热，存阴生津，人参白虎汤加减。 方中重用生石膏、知母、桑白皮、苦瓜等清泻肺胃之热，加党参、玉竹、石斛益气养阴生津，佐地骨皮、野菊花、忍冬藤、三七粉等解毒清热通络。欢迎微信关注行之医话公众号 二诊时患者口干多饮、舌红少津等热盛津伤症候表现明显缓解，因患者素体脾虚，服用二甲双胍和寒凉中药后出现大便不成形，故调整辨证思路，以参苓白术散加减以健脾化湿补中。 二、气阴两虚型 气阴两虚是在糖尿病早期阴虚热盛证候基础上发展而来，可分为心肺两虚、心脾两虚、心肾两虚、心肝两虚、肝肾阴虚、脾虚湿盛、气虚血瘀等亚型。 益气养阴、活血化瘀为基本治则。 临床多选用生脉饮、归脾汤、大补阴丸、二至丸、补心丹、一贯煎、异功散、黄芪桂枝五物汤等加减。 【医案】 林某，女，61岁。2015年9月9日初诊。诉口干、乏力3年，伴足趾麻木2周。患者3年前出现口干、乏力，于西苑医院就诊查空腹血糖16mmol/L，诊断为2型糖尿病，予胰岛素及口服药物治疗（具体用药不详），口干、乏力等症逐渐改善，后停用胰岛素，口服降糖药物治疗，诉空腹血糖7~8mmol/L，餐后未测。近2周患者乏力、口干症状加重，伴双足趾端麻木、双眼视物模糊。 刻下：口干，口渴，乏力，双眼视物模糊，双足趾端麻木，近 1个月体重减轻3kg左右，纳眠可，二便调，舌红略暗、苔白，脉弦细。空腹血糖8.0mmol/L。 诊断：（气阴两虚夹瘀型）消渴病（西医称为2型糖尿病性周围神经病变）。 治则：益气滋阴，活血通络。 方用参芪地黄汤加减： 生黄芪15g，生地黄12g，山萸肉10g，牡丹皮3g，黄精15g，麦冬 15g，石斛10g，丹参15g，红花10g，赤芍10g，白芍10g，当归10g。14服。 每日1服，水煎分2次服用。 同时予常规西药治疗：格列喹酮30mg/次，3次/天；阿卡波糖50mg/次，3次/天；罗格列酮4mg/次，1次/天。 9月23日二诊：乏力口干好转，足趾麻凉感减轻，测空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。予初诊方加葛根15g，郁金10g，继服14剂。 10月12日三诊：乏力减轻，无口干多饮，偶有足趾发麻，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治法同前，略调整处方如下：生黄芪15g，太子参12g，生地黄12g，黄精10g，赤芍10g，白芍10g，当归10g，黄芩10g，丹参15g，红花10g，三七粉4g，车前子15g，泽泻10g，14服。 11月10日四诊：乏力口干缓解，足趾麻木消失，监测空腹血糖5.6~7.5mmol/L，餐后血糖7.2~9.2mmol/L，守法继续治疗。 【按】 本案患者因口干乏力、足趾麻木为主诉就诊，出现本虚标实证候，属于2型糖尿病并发症阶段，以气阴两虚、血瘀络阻为主症，治疗以参芪地黄汤加减益气养阴，兼化瘀通络除痹。 方中黄芪、生地黄、山萸肉、黄精、麦冬、石斛益气扶正、养阴生津，佐丹参、红花、赤芍、当归等活血化瘀、通络除痹，以此标本兼顾。 糖尿病周围神经病变起病隐匿缓慢，治疗起效同样较慢，治疗中应始终把握“益气养阴通络”的基本治法化裁用药，治疗2个月后患者肢体麻木症状逐渐消失。 三、阴阳两虚型 阴阳两虚型见于并发症多而重的糖尿病后期阶段，因糖尿病病程长，阴阳俱虚，或阴损及阳，致脏腑阴阳两虚，功能衰退。 通过分析2型糖尿病患者中医证型及其与糖尿病慢性并发症的关系，发现阴阳两虚型较其他证型病程最长，并发症最多，而且阴阳两虚型患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平最高，胰岛β细胞功能更差，这也符合2型糖尿病三型辨证理论中消渴病后期的病理特点。 【医案】 张某，女，80岁。2015年6月1日初诊。诉发现血糖升高40余年，双下肢浮肿2年。患者40年前于中国医学科学院北京协和医院体检时，发现糖耐量异常，建议饮食运动控制。1989年患者于乳腺癌化疗期间确诊为2型糖尿病，后长期口服药物治疗（具体用药不详）。2003年患者因心肌梗死住院治疗，采用诺和灵30R（生物合成人胰岛素注射液30R）皮下注射控制血糖。2年前出现反复双下肢浮肿，确诊为糖尿病肾病。 刻下：乏力倦怠，下肢浮肿，四肢发凉、麻木，小腿易抽筋，活动后胸闷，纳可，食后脘腹胀满，眠可，大便干燥难解，夜尿1~2次，舌淡红有裂纹、苔薄白，脉滑。既往有高血压病50年，冠心病20年，高尿酸血症10年，乳腺癌术后27年。 诊断：（脾肾阳虚兼瘀型）消渴病（西医称为糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；冠心病，陈旧性心肌梗死；高血压病）。 治则：温阳健脾，活血利水。 方用桂枝姜附汤合五苓散加减： 制附片10g，桂枝15g，干姜10g，生白术15g，猪苓30g，茯苓20g，赤芍15g，川芎10g，牛膝10g，木瓜15g，当归10g，阿胶10g，车前子30g，三七粉3g，延胡索20g，白茅根30g。21服。 每日1服，水煎分2次服。 同时继续控制血压、血糖，心脑血管病二级预防治疗。 6月29日二诊：乏力腹胀明显减轻，下肢浮肿较前消退，纳眠可，二便舌脉同前。空腹血糖5~7mmol/L，餐前血糖9~11mmol/L，餐后血糖12~13mmol/L。予初诊方加虎杖15g，冬瓜皮15g，30服。 8月3日三诊：精神好转，下肢浮肿基本消退，偶有心悸胸闷，纳眠可，大便1~2日一行，排便畅。糖化血红蛋白7.1%。继续守法治疗。 【按】 林兰认为糖尿病后期患者并发症多而重，变证百出，病机虚实错杂，但仍不离阴阳两虚的基本病理基础，由于阴虚证候贯穿消渴病之病程始终，在糖尿病中后期，阳虚证候逐渐显现，以脾阳虚、肾阳虚、心阳虚为主，常因虚致实，兼有水湿、痰浊、瘀血。 治疗，当以补虚扶正为主，佐以祛瘀化痰利湿，攻补兼施。 本案患者糖尿病病史长、并发症多，以下肢水肿为主诉就诊，辨证属脾肾阳虚、血瘀水泛，治疗当标本兼顾，以桂枝姜附汤合五苓散加减。 方中制附片、桂枝、干姜、生白术温阳化气、健脾益肾，赤芍、川芎、当归、三七粉、阿胶活血养血、化瘀通络，猪苓、茯苓、车前子、白茅根、木瓜利水消肿。诸药共奏温阳健脾、活血利水之效。 后期复诊中基本保持初诊治法方药，用药2个月后患者乏力水肿等症明显缓解。 |
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