《伤寒论》113方——桂枝加附子汤，典型医案

1中风半身不遂——娄绍昆医案

患者为男性，今年70岁，患高血压病20多年，长期服降血压药。2个月前突然摔倒，处于昏迷状态。经住院检查，诊断为脑梗阻、缺血性中风。经治疗，病情好转而出院，可是右侧手足完全瘫痪了，变成了右半身不遂。

于2006年4月17日求诊于中医进行调理。

患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血压正常。右半身不遂，不能行走，右手握物无力，右足稍微能活动一些。恶风恶寒，肢冷自汗，小便无力，大便每天自然排出，睡眠尚可，下肢时有浮肿。舌大淡暗，苔薄白，脉缓。腹肌按之无力，脐部悸动。

病人不愿意针灸，试投桂枝汤加附子、白术、茯苓治疗。

桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大枣3枚，附子10g，白术10g，茯苓15g。

1个月后，病情有明显好转，手握力度增加，在家中能拄着拐杖行走了。在原方的基础上加减化裁，连服半年，患者有明显进步，现在不需要拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃饭。总之，生活能够勉强自理，身体状态稳定。《娄绍昆经方医案医话》

 

论：突然摔倒昏迷，这是卒厥。中风卒厥者，水寒土湿木陷，阴盛发厥逆，阳厥不降，阴阳不交也。风中于左或中于右，故身半不遂也。左为血而右为气，右半不遂者，肺气之不行也。气血双阻，筋膜失养，一被外寒乘虚而袭，而内风感应，则病偏枯。内风者，厥阴风木之气也，气郁而血凝，血凝而木郁，风伤际气，遏逼营血，木气愈郁，木郁生风，津液耗伤，筋膜焦缩，故病偏枯（选自《金匮》中风）。桂枝加附子汤，桂枝疏木建中，附子温下阴寒，交济阴阳也。

本案高血压20年，也是阴盛中虚，阴阳不交之象。

2三叉神经痛——娄绍昆医案

78岁的男性老人，在两个女儿的陪同下来到我的诊所。据述患三叉神经疼痛已经3年，经某医院手术治疗后，5年来病情稳定。但半年前三叉神经疼痛又复发，靠每天服用2片卡莫西平才能止住疼痛。但在服药期间，每天深夜仍有3个小时剧痛，痛不欲生，如果加药，就会头晕眼花，不能自持，所以不敢加药。半年来接受过各种方法治疗，但效果不理想。在这进退两难、无计可施的时候，选择了来看中医试试。

于2009年5月25日初诊。患者瘦长个子，面色苍白，平时畏寒、四肢怕冷、头颈部多汗，恐惧悲观的情绪一望而知。曾有胃痛史，但自从患了三叉神经痛后胃痛反而自愈了。脉缓大，舌大齿痕淡红，苔薄白。腹诊发现：腹肌薄而紧，有腹直肌痉挛。这样的腹证是典型的桂枝加附子汤证所以果断投予桂枝加附子汤1周量。同时在太阳穴与乳突处针刺强刺激，针刺后有效。嘱西药维持原量。

桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片，附片10g。

服药1周后，于6月2日复诊。据说每天深夜疼痛时间已减少到2小时左右，疼痛的程度比起服药前也有明显的减轻。患者很高兴并对疾病的治愈很有信心。

根据以上病情，继续投予桂枝加附子汤1周的量，并施以针刺治疗，穴位、手法如前。

在之后的治疗中，疼痛日渐减轻，直到疼痛消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好转。随即减少西药用量，2个月后完全停止服用西药。同时也停止了针刺，中药改为2天1次，1个月后停药并保持联系，继续观察。

其后的2年时间里，复发过1次，呈现柴胡证，后服用柴胡汤而愈。从那以后至今未见复发。

后来有一次在去菜场买菜的路上碰到患者，得知他多年的腹股沟疝居然也在不知不觉中被治愈了。《经方医案医话》

临证心悟

1，三叉神经痛就是头痛的一种，因此诊治头痛的方法都可以使用在治疗三叉神经痛上。

2.《伤寒论》中治疗头痛首当其冲的就是桂枝汤与麻黄汤，这在条文中已经明明白白地表达出来，然而我自己初学时却不知道。摆在第十二条与第三十五条开头的“太阳病，头痛”也是可以分别使用桂枝汤与麻黄汤而得以治愈的。

当然能够治愈包括三叉神经痛在内的各种各样头痛的方证还有五苓散证、吴茱萸汤证等，这里就不细细叙说了。当然也还包括后世方，如选奇汤、钩藤散、清上蠲痛汤、半夏白术天麻汤等。临证之际，只要方证相对应就能取效。譬如《兰室秘藏》中的选奇汤，药物只有五味，分量只有51g（黄芩6g，羌活12g，防风12g，甘草6g，半夏15g），治疗以第一叉神经分支疼痛为主的三叉神经痛。其所在的位置相当于眉棱骨处，与选奇汤证暗合，因此有时候投用选奇汤出现的疗效会使你欣喜难忘。

10阳虚感冒——吴秋平医案

黄某，女性，23岁。矿区搬运工人。代诉头痛，恶寒发热，身痛呕逆，手足拘挛，厥冷，其夫以为病势急，欲送医院治疗，因经济筹措困难，不得已，邀我诊。视其舌质嫩，色淡，微罩白苔，诊其脉沉而弱，汗出肢厥，思汗出恶风，头痛发热，呕逆等，为桂枝汤证，手足拘挛，肢厥，属阳虚征象，脉证符合，遂予桂枝加附子汤（桂枝后下、杭白芍、生姜、熟附子片各9克，甘草6克，大枣4枚，水2碗，煎至1碗），嘱温服后静卧，当晚1剂服完，次晨步行来诊，自云症已减半，惟头痛身倦，原方再服2剂而愈。（吴秋平.运用桂枝加附子汤治验二例.江西中医药，1958，6：39）

按：本案由素体阳虚，复感风寒所致，此与《伤寒论》发汗太过，表邪不去，阳虚漏汗者同义。予桂枝加附子汤温经扶阳、解肌祛风，2剂而愈。《经方临证集要》

11外感加内伤——赵守真医案

朱君，中学教员。体赢弱，素有遗精病，又不自爱惜，喜酒多嗜好，复多斫丧。平日恶寒特甚，稍劳则喘促气上，其阳气虚微、肾元亏损也明甚。1947年冬赴席邻村，醉酒饱食，深夜始归，不免风寒侵袭。次日感觉不适，不恶寒，微热汗出，身胀，头微痛。自煎服葱豉生姜汤，病未除，精神不振，口淡不思食，舆而来诊。切脉微细乏力，参与前症，则属阳虚感冒，极似《伤寒论》太阳少阴两感证。其麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方，殊不宜阳虚有汗之本证。以麻黄宣发，细辛温窜，如再发汗，则足以损其阴津，病转恶化，此所当忌。遂改用桂枝加芍药生姜人参新加汤，又增附子，并损益分量，期于恰合证情。

党参五钱，桂桂、芍药、甘草各三钱，大枣五枚，附子三钱。嘱服三帖再论。

复诊：诸症悉已，食亦略思，精神尚属委顿，脉仍微弱。阳气未复，犹宜温补，处以附子汤加巴戟、枸杞、鹿胶、胡芦巴补肾诸品，调理善后。（《治验回忆录》）《经方直解》

 

附：葱鼓汤，出处《肘后备急方》，葱白（连须）5枚  淡豆豉15克，功效：解表散寒。主治：外感风寒之初病，病情之轻证者。恶寒发热，无汗，头痛鼻塞，舌苔薄白，脉浮。用葱白辛温，以通阳解表之寒，配伍淡豆鼓之辛甘以宣散。

25大汗亡阳——于鸪忱医案

王某，男，29岁，1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余，一日下午感怕冷、头痛，医者给予非那西汀0.2克，匹拉米洞0.2克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳，处方：桂枝10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大枣3枚。当即配药煎服，服1剂汗止而愈。

按语：虚人感冒，强发其汗，不仅伤阳，而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微，有阳亡之虞，急以桂枝加附子汤温阳固表，所幸一剂汗止。若不止，当以四逆汤收功。《伤寒名医验案精选》

论：脉沉微而数者，沉为阴脉，数为阳脉。沉为阴盛下寒，下寒上逼，阳气不降，所以脉数。内寒木陷，风泄经阳，所以大汗亡阳。

26自汗证——刘渡舟医案

刘渡舟治疗某同事之嫂，病自汗久不愈，虚惫不堪。服参芪等药不下数十剂，而汗出犹未止。一日向其求方，其曰：脉沉否？有之：畏寒否？亦有之。曰：证乃阳虚而非气虚，是以参芪无效。可试服桂枝加附子汤，固阳以摄阴，兼能调和营卫，或可因之而愈。如所言，凡三剂而汗止。《伤寒挈要》

论：人参黄芪，不能如桂枝一样解表寒，也不能如附子一样温脏寒，所以无效。表寒不解，则营郁风泄，内寒不温，则木陷风泄。汗出亡阳，阴脏失藏。桂枝加附子，双解表里之寒也。

41腰背痛脊柱病——胡希恕医案

任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰背痛在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀痛，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，舌苔白，舌质淡，脉沉细。证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制附片10克。

结果：上药服3剂，痛减，四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。《解读张仲景医学》。

42糖尿病关节炎——黄煌医案

牛某，男，46岁。179cm/90kg。2016年7月23日初诊。病史：2型糖尿病2年，伴右膝关节肿痛1个月，入院诊断为2型糖尿病、急性痛风性关节炎。出院后痛风反复发作3次。脚踝内侧肿痛明显。易饥饿，饥饿后心慌身抖汗出乏力，甚则夜间湿衣湿床。

既往史：心肌梗死支架植入术（2011年）、高血压、高尿酸血症、高血脂症、脂肪肝、肛瘘。抽烟史15年。'家族史：母亲高血压、糖尿病、心肌梗死。

体征：体壮，皮肤湿冷，腹部无压痛，下肢无肿，舌嫩舌黯，舌底静脉瘀紫，脉重按无力脉弱，脉率90次1分。处方：桂枝20g，肉桂10g，赤芍30g，干姜10g，生甘草5g，红枣20g，白术30g，苍术30g，制附片15g（先煎30分钟），7剂。

2016年8月6日：上方服用7剂，西药未停，痛风未发，自测血糖4.7 ~5mmolL药后下肢步行有力，汗出湿衣明显改善，夜间已无盗汗。大便成形，面色好转。上方10剂。《黄煌经方》

论：汗出湿衣，脉无力者，阴寒阴盛，风木疏泄也。这个易饥饿，是典型的木气之旺，木贼克脾，脾虚自救之象，胃气不降，热则消谷而善肌。汗出乏力，营气失敛而外泄，不能濡养肌肉。

49小腿疮疡——权依经医案

褚某，男，20岁，通谓县人，工人，1957年4月18日初诊。患者右小腿腓肠肌部位发生疮疡，经久不愈，不能收口，已有月余，溃疡周围青紫，无红肿，脉沉微。方用桂枝加附子汤：桂枝9克白芍9克甘草6克生姜9克大枣4枚附子3克。水煎，分两次服，三剂。

二诊：患者服上药后，溃疡由青紫转红，继用上方，再用三剂。

三诊：服用上药后，溃疡开始缩小，疮面有肉芽新生。继用上方，服至十剂，疮面愈合，病告痊愈。

体会：小腿腓肠肌部位属太阳经脉循行部位。溃疡久不收口、色青紫，为阴证。取桂枝以治太阳经脉之病变，加附片以温阳，共奏调和营卫、温通阳气之功，则病由阴转阳，得阳则生，故病自愈。（《古方新用》）《经方直解》

论：此病属漏疮，脉沉微才，是阴寒之盛，应是乙木经气郁陷，陷经之漏疮。附子温阳，桂枝汤升陷。三阴之清阳升达，自不陷下而成漏。

50膝脚痹痛——陈瑞春医案

病者自谓两下肢从膝以下至踝及脚底经常怕冷，夏天亦感足膝寒冷，冬天则自膝以下冷而麻木，肤色黯而微紫，甚则脚膝冷麻掉了鞋亦无所知。其他全身情况尚可，饮食正常，睡眠无异。月经稍延后，血量一般，无痛经史，白带中等。血压稍偏低。脉细弱，舌苔薄白润。处方：当归15g 白芍10g 川芎10g 独活10g鸡血藤15g牛膝10g 细辛3g 桂枝10g甘草5g嘱 服5剂，以观动静。每日1剂，水煎分2次服。

二诊：4月28日。自述服前方后，脚膝稍觉暖和，但未有明显好转，亦未见坏的反应。脉仍细弱，舌苔薄润。

拟改从温通经脉，调和营卫，兼以补肾散寒。处方：桂枝10g 白芍10g 制附片10g 巴戟天10g仙茅10g 骨脂10g炙甘草5g 生姜3片大枣3枚1ere嘱久煎取浓汁，每日1剂，水煎分2次温服。

三诊：5月10日。服前方10剂后，两脚膝稍温煦麻木减轻，肤色转红润，精神较前清爽，活动更轻巧，饮食、二便均正常。脉缓偏细，舌淡而润。拟守前方加制川乌、草乌各6g。嘱其每隔日服1剂，久煎1小时，分2次温服。

数月后病者回报，上方共服30余剂，双膝及下肢基本复原，不觉冷，亦不麻木。且精神、气力较前好转，能坚持正常上班，病告痊愈。

按：本案脚膝冷痹，是素体虚寒之咎。因为患者年龄不大，工作也不是终日与水相伴，而所患之痹痛，虽经数十剂温通血脉、温阳散寒、补肾强体的药物，也未见伤阴化燥现象，且精神气力特旺，痹痛缓解，足见其痹痛属虚寒无疑。《伤寒实践论》

论：下肢寒冷，脉细弱者，此为阴寒之脉，细弱者，为营血不足与寒涩也。一诊用的当归四逆汤，是正常方剂，也不离谱，但效果一般，二诊改成桂枝汤升陷建中，附子与肾三味扶阳，两脚渐温，守方加减，病告痊愈。以脉细弱，从厥阴厥逆论治无效，则改从少阴阳虚治。

下肢寒冷的病理，是胃气不降，火不下降，所以腿寒不温。本条脉细弱者，明显是阴寒之脉，三阴之经气不升。

58产后汗漏——张明光医案

徐某，女，30岁。多汗、畏寒二个月。四个月前剖腹取胎后，时有汗出，未治疗。在一次感寒后，头痛鼻塞，当时汗出浸衣被，夜换衣被8套，汗出后又畏寒。服APC、阿托品汗出不止，又服玉屏风散合牡蛎散，补益气阴之品39剂，汗出稍减，仍每天换5-6套衣。现左侧卧位时右半身出汗，右侧卧位时左半身出汗。汗出身凉，肢节酸楚，口干喜热饮，食欲不振，舌淡红，苔薄黄，脉沉细而弱。证属刮胎后气血大伤，卫阳不固，营阴不守，致汗出偏沮。治法：调和营卫，益气固表。黄芪30克，桂枝10克，白芍10克，生姜3克，大枣30克，炙甘草6克。服7剂后，出汗明显减轻，但伏天仍需毛衣棉被，舌淡红，苔薄黄，脉沉细而弱。上法尚合病机，仍步前意，加附片10克，淫羊藿10克，当归30克，再服31剂。汗出怕风悉除，唯睡眠差，夜寐多梦，腰背胀痛，证属心脾两亏。冶法：健脾养心，益气补血。归脾汤加减治疗半月，痊愈出院。《当代医家论经方》

论：此是感寒后。论：自汗，有时未必就是外感之汗漏，或内虚亡阳之汗漏 。就是亡血之汗漏 ，亡血则营卫不和而生风，风泄卫阳，所以汗漏。此是营卫不和，属血少的营卫不和病，如献血的医案。桂枝汤，调和营卫也。

59乳汁不足——闫云科医案

高某，28岁。产后月余，乳汁甚少，服催乳片不见增多，婴儿不时饥啼，夫妇甚忧，邀余诊之。面色苍白，眉间驻愁，舌质淡嫩，苔白厚腻。胃口索然，强食后心下沉闷，嘈杂难化，大便溏稀，日一二行。肩背、腿踝疼痛，思畏风，饮水进食，则便汗水津津，减衣即寒，添衣即汗。诊其脉，沉而细缓。

脉证观之，此气血两亏，脾胃虚弱，阳气不足，背卫二气不相偕也，岂仅缺乳哉。《傅青主女科*产后气血两虚乳汁不下》篇云：“业人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生。不几向饥人而乞食，贫人而索金乎？'且血、汗、乳同源，汁多，则乳少也。故调和营卫，温补阳气为本案治疗大法，待气充血沛，乳汁自如泉涌。拟：桂枝10g 白芍10g 炙草6g 附子10g黄芪30g生姜五片 红枣5枚 三剂

二诊：汗出恶风、骨节疼痛皆减。纳食仍差，故乳汁仍不见增，脉舌如前。上方加白术15g三剂

三诊：汗出恶风止，进食日渐有增，大便成形，舌淡红，腻苔变薄、乳仍不多，缘气血亏虑也，守方续服五剂。四诊：乳汁虽不能令儿饱腹，然已明显增多、效不更方，嘱更服五剂。《经方躬行录》

论：此是产后亡阳，脾肾虚寒证。恶风者，是肾阳之败，心下沉闷，大便溏稀，此是脾阳之败。汗水津津者，此是汗漏，风木疏泄也。脉沉而细者，阴盛内寒也。附子温燥脾肾，桂枝疏木建中，脾升胃降而壮旺，自能生化奶水。

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