【原】​用中医的理法治疗慢性心功能不全的体会

​用中医的理法治疗慢性心功能不全的体会

     近年来，在农村也治疗了好多慢性心功能不全的患者，运用“双天并补汤”调理了许多患者。疗效可行。

    痛苦的根源就是缺乏智慧，我们迫切需要一位可以让我们明心见性，开启智慧之门的慧光之导师！就是带着这份解惑答疑的心，为寻求自立和利他之道，我们毅然一起走进了浩瀚无垠的传统经典之旅，感受到了它无与伦比的魅力，以及中国华夏五千年文明璀璨精神力量！

     有位国医说：“'要多尝试把患者挡在手术室外，做该做的手术而不是做想做的手术’，跟随【每日经典】专家群多年来，我觉得自己不仅手法更娴熟，更重要的是，治疗的思路也在变。看到每一位患者，我都会思考能否靠中医的非手术治疗，减轻患者痛苦。”

     2021年3月，杨某，患慢性充血性心力衰竭一年多，曾在某三甲医院住院治疗，西医用地高辛，培他乐克，双氢克脲噻，吸氧，建议做支架手术。面对西医的终端治疗，患者选择了回家找中医治疗。

      现病史:杨某，男，58岁，自备制氧机吸氧，呼吸困难，不思饮食，舌质淡胖，脉沉细无力，双下肢水肿，血压100/50,脉息68÷22=3.09，少气。予以中医治疗。经过一个月的中药，“双天并补汤”调理，心衰已纠正缓解，脉息 73÷18=4.0平脉。

    中医诊断:心悸，水饮，水肿，胸痹等范畴。

    西医诊断:慢性心功能不全(冠脉综合征，心肌病)

   (本病糸兰大二院确诊CT，心脏B超，心电图，生化检查)

    心衰病因病机分析:

    早在《黄帝内经》中就有对心衰症状的相关描述, 散见于“心胀”“水病”“心痹”等病门下。如《素问》云:“夫不得卧, 卧则喘者, 是水气之客也。”“水病, 下为胕肿大腹, 上为喘呼, 不得卧者, 标本俱病。”汉代张仲景《金匮要略》首次提出“心水”之病名, 称“心水者, 其身重而少气, 不得卧, 烦而躁, 其人阴肿”。目前业内对心衰病因病机及辨治大法的认识已基本趋于一致。心衰的病因无外乎年老体虚, 或久病迁延 (如胸痹、真心痛、心悸、心痹、肺胀等) , 诱因则为外感、劳累、情志过激、饮食失调等。心衰的病位在心, 涉及肺、脾、肾。病理性质为本虚标实, 本虚主要在于气, 但可兼阴阳之不足, 标实以血瘀为主, 每兼水饮及 (或) 痰浊。

     现代医学既往对慢性心衰的病理机制的认识主要是因心肌收缩力减弱致心排血量减少, 不能满足机体代谢的需要, 并存在血流动力学障碍, 如肺循环、体循环淤血, 临床出现如呼吸困难、疲乏、活动耐量下降、四肢末梢发冷、水肿、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、唇舌紫绀等症状。中医学认为气虚常贯穿于心衰病程的始终。气虚表现为气短、乏力、心悸、自汗等症候;阳衰表现畏寒、肢冷;血瘀表现颈静脉怒张、唇舌紫绀;水停则见浮肿、胸水、腹水等。现代研究表明, 心功能不全与中医病机的认识——心气虚无力推动血脉, 心阳虚无以鼓动温煦, 从而导致血瘀水停, 在本质上是一致的。

     随着现代医学基础和临床研究的深入, 对心衰发病机制的认识已不再局限于单纯的血流动力学障碍, 而是强调心肌病理性重构和神经内分泌系统过度激活所致的系统反应, 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。慢性心衰的西医治疗在近20年来已发生了重大的转变, 从过去的强心、利尿、扩血管以改善血流动力学状态, 转变为以神经内分泌抑制剂为主的长期修复性策略。而中医药因其整体调节的优势, 运用辨证施治为主的方法, 在减轻症状、改善心功能、提高生存质量等方面具有疗效, 故被广泛地应用。且目前已开始有中医药治疗慢性心衰循证医学的深入研究。但必须承认的是, 中医药的临床研究水平在总体上还缺乏过硬的评价指标作为支撑, 因而离《指南》的要求尚有较大距离。此外, 由于中药 (特别是复方) 的成分极其复杂, 药理的多靶点网络和系统生物学作用理论刚刚起步。临床研究中个体化的施治与大样本的要求矛盾十分突出, 共识与个人经验在西医与中医系统中所占比重显然不可同日而语。故在相当长的时间内, 中医药的临床实际比西医更为重视个人的实践经验, 这也是必须面对的事实。 

      当然, 回头看古代文献中的记载, 毕竟还停留在经验阶段, 作为现代中医, 我们已经懂得了左心衰出现“卧则喘”的机理, 从此可以去主动应用这些知识, 搜寻相关症状, 这无疑是科学的进步, 不应有中、西之分。

       中医辨证, 当然须要经验积累, 但笔者体会, 要提高效率, 更需要知识结构的扩增予以支撑。笔者以往的经验是重视临床“特征”, 即以症状、体征的急迫性、特异性、客观性、典型性等特点为重点, 由点到面环环切入认证、辨证, 固然屡有所得, 但期望功德圆满, 仍是皓首难穷。

     所谓“急迫性”, 就是影响患者生活甚至生存的急迫症状, 往往是疾病的主要症结所在, 每可由患者主动告知, 一般不难判断。如心衰常以活动后气短、心悸、乏力进行性加重为主诉, 医者较易想到, 至少须要排除心衰。但也可有个别例外, 如西医诊断为: (1) 扩张型心肌病, 慢性心衰; (2) 心脏病恶液质综合征?中医诊断开始只能是“虚劳”, 待西医诊断明确后, 忽悟诊断应为“心衰”, 可见疾病的“主症”有时也会深藏不露, 须要全面检查, 深挖细找, 综合分析。虽然迟来了一步, 但现代中医终究是进步了。

       关于“特异性”, 是指某些“症” (包括体征) 仅见于某种证或病。中医辨证传统比较侧重于“综合性”, 如心衰的“气虚证”除见气短、心悸、乏力外, 还可伴活动易累、自汗、懒言少语或语声低微, 面白少华, 舌质胖嫩、淡白或淡红, 脉虚弱等。凡症的程度重、总体数量越多即越典型、越可靠。但对个别症状, 尤其是主要症状的“特异性”还发掘不够。如气短一症, 以心、肺疾病多见, 而正常人肥胖或缺乏运动的中年人亦常可发生。按中医辨证, 许多人一见“气短” (呼吸困难) 便以为属“虚”证, 其实不然。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》中即指出:“平人无寒热, 短气不足以息者, 实也。”诸如肺失升降、肝气郁结等“实”证, 也不乏“气短”之症, 故辨证常须深究“气短”之特点与相关伴随症。如心衰之“气短”病程长, 常伴懒言少语或语声低微、易倦乏力、自汗等, 一般辨属“气虚证”多不难, 但气虚证有心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等主脏病位之不同。联系《素问》所谓“夫不得卧, 卧则喘者”, 此类短气似不同一般, 《金匮要略》将此便直接指向了心的病位, 称“心水者, 其身重而少气, 不得卧……”, 与现代医学所说左心心力衰竭可以出现“夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸”, 在本质上并无不同。故认为, 凡气短表现“卧则喘者”, 端坐可以减轻的, 即可以认定为“心气虚证”。反之, 也可以说“卧则喘者”, 即是“心气虚证”的一种相对具“特异性”的症状, 这种认识十分可贵, 应重视发掘。

      客观证据。因为主观症状有个主观表达的问题, 受年龄、文化程度、思想动机、耐受及敏感程度种种因素的影响, 可能掩盖症状或部分失真, 故寻找支撑主观症状的客观证据十分必要。如“气短”是仅限于主观感觉, 还是伴有呼吸的频率、节律异常, 是否兼有面唇紫绀或张口抬肩等征象。又如“心悸”一症, 往往须补充问诊以深究其特点:发病经久或突然, 何种原因或状态可使加重或减轻, 属持续性或阵发性, 持续时间如何, 自觉心跳是快是慢, 或重, 或歇止, 或乱, 发作加重时是否伴胸闷、胸痛, 或伴头晕、黑曚、晕厥, 或伴出汗, 或伴身重无力……频发加重者尤其要通过仔细切脉, 注意发现脉象在“数” (脉动的频率、节律) 与“势” (每个脉动周期或一定时段内脉力、脉位、脉数的变化态势) 方面有无异常。如心悸特点鲜明, 脉象典型异常 (见迟、数、促、结、代、涩或叁伍不调、乍疏乍密等) , 则不但有力地支持“心悸”的客观真实性, 也提示心脏实质性病变的倾向, 并有助于寒、热、虚、实的中医辨证定性。若再强化检查, 尤其是辅之心电图、动态心电图, 乃至床边心电图持续监护等, 每能有“判善恶, 决生死”的价值, 如心衰并见严重心律失常者, 多提示预后不良。

     辨病融入辨证, 有助于提高精准性, 借鉴西医的诊断思路和方法, 择其善而从之, 帮助中医的辨证。

      清·徐灵胎谓:“凡治病者须先识其病名……识病名然后知病之所在……”, 然限于历史条件, 长期以来, 较多的病名概念, 流于症状或体征的感性认识阶段 (如喘证、心悸、咳嗽、水肿等) 。而能触及具体病变全过程的本质特征和根本矛盾的病名概念 (如肺痨等) 尚不多。 中医学者约定俗成, 越来越趋向将“症” (包括体征) “证”“病”的概念加以区分。1997年以来, 由于病名等以《国标》 (中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分) 的形式正式颁布并逐步普及, 使中医的病名内涵得以统一、规范, 质量与数量均有很大提高。

      总而言之，多年来我继承运用“双天并补汤”治疗慢性心功能不全，西医诊断，中医辩证，注重中医整体观，从心脾肾阳气虚衰证调理入手，用长桑君脉息术为基准，治疗诸多患者，疗效确切可行，帮助了诸多患者，由于在基层，医疗条件的限制，用中医的理法方药调理慢性心功能不全，值得广泛推广应用。

                                  甘肃省天水市武山县鸳鸯镇鸳鸯村卫生室王兆宏

                                              2022.05.02