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导语 按：痛风是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，痛风与平时的生活习惯有很大关联，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。痛风是一种常见且复杂的关节炎类型，痛风患者经常会在夜晚出现突然性的关节疼，发病急，关节部位出现疼痛、水肿、红肿和炎症，疼痛感慢慢减轻直至消失，持续几天或几周不等。 本文摘自《医道回春：张氏医门三杰秘案录》内科杂症治疗篇第二十则。 01  初诊：痛风  基本信息 【患者】：张某，男，44岁，河南人，2021年10月1日初诊 【主诉】：左脚大拇指红肿疼痛10余天 【病史】：患者自述从事体力劳动，劳累之后喜欢饮酒吃烧烤海鲜，平时生活饮食不太规律，喜食甘油腻食物。患痛风多年，近期左脚大拇指红肿疼痛，无法下地行走，经查尿酸627mo1/L，尿酸正常值 (2024/16mo1L)，甘油三酯2.86偏高，近些年双膝经常不适，经医院CT检查得知，患有双膝关节退化改变，双漆积液，局部组织增厚钙化，右股骨外侧髁囊变，血压偏高110/165，一直在配合治疗，吃药控制，但效果不明显。 【症见】：双脚大拇指处红肿发热，拒按，疼痛难以承受，双膝关节疼痛，无法弯曲，弯曲疼痛加重，无法下地走路，血压偏高头晕，舌淡苔厚腻偏黄，舌体胖大边有齿痕。
诊治 【西医诊断】：痛风 【中医诊断】：痹证 【证型】：湿热蕴结，脾肾阳虚 【治则】：清热止痛，健脾补肾 【拟方】：四妙散加减 【处方】：萆薢30克、苍术10克、薏苡仁30克、黄柏10克、赤芍10克、路路通10克、土茯苓30克、败酱草10克、茯苓15克、白术20克、川芎10克、香附10克、牛膝10克、泽泻20克、夏枯草15克、石决明20克、天麻10克、枸杞10克、菊花10克、甘草10克。7剂，水煎服，日一剂，三次温服。 为患者量身定制了一个疗程的中药丸剂。
二诊 【主诉】：患者反馈，此疗程身体没有太大改善，膝盖关节处疼痛，屈伸不利，无法灵活下蹲，大拇指依然红肿发烫，疼痛难忍，唯一的变化是感觉吃药之后，最近放屁特别多。 【处方】：萆薢30克、苍术10克、薏苡仁30克、黄柏10克、赤芍10克、路路通10克、土茯苓60克、败酱草10克、茯苓15克、白术20克、川芎10克、香附10克、牛膝10克、川楝子10克、延胡索10克、泽泻20克、夏枯草15克、石决明20克、天麻10克、枸杞10克、菊花10克、甘草10克。7剂，水煎服，日一剂，三次温服。
三诊 【主诉】：患者反馈，此疗程身体有所好转，脚趾疼痛有所缓解，膝盖处也有些许缓解，仍然无法正常弯曲，现在是中药汤剂和中药丸剂分时段服用。 【处方】：萆薢30克、苍术10克、薏苡仁30克、黄柏10克、丹参20克、伸筋草10克、土茯苓60克、败酱草10克、透骨草10克、茯苓15克、白术20克、白芍10克、香附10克、牛膝10克、泽泻20克、夏枯草15克、桑寄生10克、杜仲10克、枸杞10克、菊花10克、甘草10克。7剂，水煎服，日一剂，三次温服。
四诊 【主诉】：患者反馈，此次身体明显有所好转，脚趾疼痛部位明显减轻，膝关节也改善很多，前天去做了尿酸检测，尿酸已降至350mo/L，在正常范围之内，血压也维持在90－135，整个人感觉轻松不少，对治疗充满信心。 【处方】：萆薢30克、苍术10克、薏苡仁30克、黄柏10克、丹参20克、伸筋草10克、土茯苓30克、败酱草10克、茯苓15克、白术20克、白芍10克、香附10克、怀牛膝10克、泽泻20克、鸡血藤15克、夏枯草15克、桑寄生10克、杜仲10克、枸杞10克、甘草10克。7剂，水煎服，日一剂，三次温服。 02  学习：辩证治疗 痛风属于中医的痹证范畴。痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌周等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾用。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。 本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。 因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。 风邪胜者或久病人络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之晶，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。 本病例是典型的湿热引起的痹症，所以我在治疗中选用四妙丸和独活寄生汤加减。方中黄柏、萆薢、土茯苓、败酱草、泽泻其寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术、香附、川芎、白术苦温，健脾燥湿除痹；牛膝活血通经络，且引药直达下焦；桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；夏枯草、菊花、枸杞、石决明、天麻清肝热且降血压；伸筋草、鸡血藤疏通经络；因《内经》有云：治痿独取阳明。阳明者主润宗筋，宗筋主束筋骨而利机关也。薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络；诸药合用，共奏清热利湿之功。 痛风患者，吃药期间需注意饮食禁忌，禁酒，禁海鲜、动物内脏大油腻食物，合理安排的饮食作息规律，坚持配合治疗。 03 药知道 黄柏
出自《神农本草经》，为芸香科植物黄皮树或黄檗的干燥树皮。前者习称“川黄柏”，后者习称“关黄柏”。川黄柏主产于四川、贵州、湖北、云南等地，关黄柏主产于辽宁、吉林、河北等地。 性味苦，寒。 归肾、膀胱、大肠经。 清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮。 本品苦寒沉降，长于清泻下焦湿热。用治湿热下注之带下黄浊臭秽，常配山药、芡实、车前子等药用，如易黄汤；若治湿热下注膀胱，小便短赤热痛，常配萆薢、茯苓、车前子等药用，如萆薢分清饮。 本品清热燥湿之中，善除大肠湿热以治泻痢，常配白头翁、黄连、秦皮等药用，如白头翁汤；若配栀子用，可治湿热郁蒸之黄疸，如栀子柏皮汤。 取本品清泄下焦湿热之功，用治湿热下注所致脚气肿痛、痿证，常配苍术、牛膝用，如三妙丸。若配知母、熟地、龟甲等药用，可治阴虚火旺之痿证，如虎潜丸。 本品主入肾经而善泻相火、退骨蒸，用治阴虚火旺，潮热盗汗、腰酸遗精，常与知母相须为用，并配生地黄、山药等药用，如知柏地黄丸；或配熟地黄、龟甲用，如大补阴丸。 取本品既能清热燥湿，又能泻火解毒，用治疮疡肿毒，内服外用均可，如黄连解毒汤以本品配黄芩、黄连、栀子煎服。以本品配大黄为末，醋调外搽为二黄散；治湿疹瘙痒，可配荆芥、苦参、白鲜皮等煎服。 《神农本草经》：“主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。” 《珍珠囊》：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。” 《长沙药解》：“黄柏，泄己土之湿热，清乙木之郁蒸，调热利下重，理黄疸、腹满、伤寒。”
土茯苓
出自《本草纲目》，为百合科植物光叶菝葜的干燥块茎。长江流域及南部各省均有分布。 性味甘、淡，平。 归肝、胃经。 解毒，除湿，通利关节。 本品甘淡，解毒利湿，通利关节，又兼解汞毒，故对梅毒或因梅毒服汞剂中毒而致肢体拘挛、筋骨疼痛者疗效尤佳，为治梅毒的要药。 甘淡渗利，解毒利湿，故可用于湿热引起的热淋、带下、湿疹湿疮等证。常与木通、萹蓄、蒲公英、车前子同用，治疗热淋；单用本品水煎服，治疗阴痒带下；若与生地、赤芍、地肤子、白鲜皮、茵陈等配伍，又可用于湿热皮肤瘙痒。 本品清热解毒，兼可消肿散结，常与苍术、黄柏、苦参等药配伍同用。 《本草纲目》：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻。治拘挛骨痛，恶疮痈肿。解汞粉、银朱毒。” 《本草备要》：“治杨梅疮毒，瘰疬疮肿。” 《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。其解水银、轻粉毒者，彼以升提收毒上行，而此以渗利下导为务，故专治杨梅毒疮，深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶症。” |
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