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【Ref: Malbari F, et al. Pediatr Neurol. 2022 Jul;132:4-10. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2022.04.014. Epub 2022 May 5.】 研究背景 小脑缄默综合征（cerebellar mutism syndrome，CMS），也称为后颅窝综合征，发生于后颅窝肿瘤切除术后的部分患者，最常见于髓母细胞瘤患儿。该综合征表现为短暂或持久的语言障碍，缄默、情绪不稳定、小脑和脑干功能障碍、肌张力降低及口咽功能障碍或吞咽困难等症状。多数患者的症状是暂时性的，远期的恢复大多良好，但仍有不少患者存在持续的共济失调、构音困难等神经功能缺损和情绪/行为障碍。因为CMS的命名不一致、诊断标准不明确以及病因和风险因素的不确定等因素，使临床和护理的研究受到阻碍。为推进CMS的诊断、预防和干预，美国得克萨斯州休斯敦市贝勒医学院德克萨斯儿童医院儿科神经病学与发育神经科学学部的Fatema Malbari等对CMS的病因、诊断、危险因素、临床表现和临床管理进行全面概述，确定重要的多学科研究重点，结果发表在2022年5月的《Pediatric Neurology》在线。 研究结果 临床诊断和管理：CMS通常发生于术后0到7天，出现短暂缄默。CMS症状在术后第一年大多明显好转，但仍有长期神经认知功能缺陷，包括整体智力低下，处理速度、工作记忆、手动灵活性以及各种形式的记忆和注意力均降低。CMS是后颅窝肿瘤手术的并发症。避免对小脑深部结构的过度牵拉和操作是最大限度减少CMS风险的关键。使用超声波刀可能减少不必要的牵拉。另外，通过不同手术入路避免CMS的发生，缺乏可复制性，也受限于肿瘤部位。目前，还没有临床试验评价药物对急性CMS的疗效；有病例报告显示，氟西汀、溴隐亭和唑吡坦的效果良好。支持性护理是标准护理的组成部分，包括重症患者的住院康复。目前，仍缺乏改善CMS患者长期神经认知功能障碍的治疗方案。 专家们一致认为最好由多学科团队共同治疗。住院康复可为患者提供急性恢复期的强化康复训练，以及为患者提供以家庭为中心的教育和培训机会，使患儿出院后继续得到长期的康复照护。 康复计划包括言语治疗、心理评估和物理干预和药物治疗。在缄默期中，言语治疗师可以帮助评估沟通方式；缄默缓解后，可以帮助解决构音障碍，同时制定治疗吞咽功能障碍的策略和饮食推荐。作者强烈建议与神经精神学家协作，共同评估和干预认知和行为障碍，监测随访这类患者的神经认知功能，了解神经认知功能的变化轨迹，制定每年的学业计划。物理治疗是帮助CMS患者修复共济失调的方法，包括增加下床活动耐受性等。 发病率和影响因素：CMS通常见于髓母细胞瘤患者，约占24%-39%。后颅窝肿瘤切除术后CMS发病率大约在10%-40%。最常见的风险因素有肿瘤位于中线、髓母细胞瘤和特定肿瘤亚型、年轻以及术前语言障碍患者。年龄小，手术增加的CMS发病风险；此外还有左利手、术前言语功能障碍、社会经济地位低、肿瘤切除范围大、肿瘤亚型（如SHH亚型的肿瘤风险较低）、肿瘤浸润脑干、肿瘤直径＞5厘米、术后四天内平均体温升高0.5℃以及白人和男性的发病率较高。研究者建议，充分评估临床症状、护理和长期随访观察影响发病率的因素。到目前为止，没有研究报道CMS与遗传学的关系。最近发表的两项研究表明，髓母细胞瘤SHH亚型发生CMS的风险显著较低，但两项研究没有控制外科医生手术经验等因素的影响。 CMS的病因学：目前，对CMS的病因学了解有所增加。几个研究小组提高开发基于成像的预测模型的研究表明，侵袭中线的髓母细胞瘤患儿手术后最有可能发生CMS。通过肿瘤切除后的CMS患者术后影像学的研究发现，小脑传出通路（cerebellar outflow tracts）、小脑核及其小脑上脚的传出投射通路的破坏与CMS的发生相关。其它因素包括，术前脑积水、围手术期血管痉挛、术后血红蛋白下降以及手术引起的脑水肿。此外，CMS与肥厚性橄榄变性高度相关。 CMS的神经影像学：术前常规放射学检查发现，肿瘤的位置和大小与CMS的发展有关。既往研究提示，后颅窝解剖结构的局部损伤对CMS发展起较大的作用。手术破坏小脑蚓部，破坏小脑核的上行投射，或小脑-丘脑齿状核皮质通路、中小脑上脚的上行信号中断等解剖区域参与CMS的发病。扩散张量序列成像（diffusion tensor imaging，DTI）等先进的MRI技术已应用于CMS患者研究。 最近，自动图像分析和机器学习等先进技术已应用于纵向儿童MRI数据集。传统的神经成像仅限于描述CMS患者的形态学变化，而先进的神经成像方法，如结构连接组学（connectomics），可以揭示更多的整体神经连接结构的变化。术前和术后MRI的脑网络比较分析为研究后颅窝中线肿瘤对小脑-大脑网络的影响、确定幕下损伤在整体神经网络水平上引发神经行为功能障碍提供途径。其中，齿状核丘脑皮质通路是小脑参与神经高级功能（higher-order function）的组织基础。了解CMS的脑网络扰动（perturbation）有助于预防CMS。 神经精神预后：脑肿瘤手术是患者出现CMS的认知功能障碍的独立危险因素。CMS在急性期与多种神经认知后遗症有关。在小脑肿瘤切除后进行辅助治疗（即放疗或化疗）前的神经心理学评估有助于预测发生听觉顺序记忆、语言处理以及空间和视觉记忆等特定认知功能缺陷的可能性。CMS的急性神经认知症状还包括启动减少（decreased initiation）、注意力减退和语言理解障碍。术后CMS的初始症状的严重程度和症状持续时间与残余（residual）症状和长期功能预后相关；进一步研究急性期神经认知功能障碍对康复疗效的影响十分重要。 有研究表明，在CMS的幸存者中观察认知障碍的程度与肿瘤和手术的急性影响有关。有CMS史的患者的神经认知缺陷往往大于没有CMS史者；整体智力、学习和适应功能均表现出更大的缺陷。CMS幸存者在学业成绩方面表现差或退步大；尤其涉及阅读、数学和写作/拼写、对阅读能力的影响可能更大。这些缺陷可能限制患者的适应性技能或独立参与家庭和社区活动。CMS还与严重的情绪和行为紊乱相关，更有可能表现出强迫行为、退缩行为、处理社会问题等的困难。 推进CMS研究：建立CMS通用术语和诊断标准是推进CMS研究的重要一步。充分了解CMS病因有助于通过多中心调查，实施严格、标准化的诊断和评估程序。鉴于儿童后颅窝肿瘤少见，建议进行大型的多中心合作或合作组研究，如后颅窝肿瘤学会，以获得CMS患者足够大的样本，确定重要的临床预测因素和健康预后。 研究结论 作者认为，目前对CMS病因、风险因素和管理的了解有限，治疗CMS仍然具有挑战性。CMS患者通常会出现持续的神经症状和显著的神经认知功能长期缺陷，对患者生活质量产生负面影响，妨碍患者及其家属日常生活。因此，有必要不断努力了解CMS发病原因，规范诊断标准，确定重要的临床预测因素和健康预后，制定治疗措施。 组稿 邱天明 副主任医师 复旦大学附属华山医院 编译 陈红 主管护师 复旦大学附属华山医院 审校 王知秋 教授 复旦大学附属华山医院 终审 陈衔城 教授 《神外资讯》主编 复旦大学附属华山医院 |
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