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中医田应旭
小兴安岭湿地 经典柴胡类方的化裁规律 李富贵中医师 本文概要介绍了刘英锋教授最有代表性的柴胡类方及其证治分类的研究成果 小柴胡汤核心证治 1.1现证要点（八大主症）： 往来寒热，乃正邪相争，寒热出入于腠膜； 胸胁苦满，乃正邪相搏，水火郁滞于胸胁； 嘿嘿不欲饮食乃胆气不舒，胃气不和； 心烦喜呕，乃火郁气逆，上扰心包与胃； 口苦、咽干、目眩，乃火性上炎，熏灼苗窍； 脉弦，乃胆气不和，木失条达。 辨证诊断：少阳风寒郁火，相争于表里之间，实中夹虚（三 焦膜腠兼涉胆腑苗窍）； 治法特点：少阳和法，疏利枢机以畅三焦、兼利胆胃，分解内外， 平调寒热，助正达邪； 方药配伍：方中以柴胡辛平轻清，疏利气机，以宣少阳外郁之邪；黄芩苦寒重浊，清热除烦以平熄少阳内积之火；半夏辛温干燥，开结化饮，以散水和胃；更以人参、甘草甘味安中，扶益元气；生姜、大枣助营卫，以逐外寒。全方以疏气为主， 寒温并用、攻补兼施，升降宣泄，相反相成，疏利膜腠以和表里，分清水火以和寒热，益 气驱邪以和虚实，共达“至和”之治。 1.2 小柴胡汤后加减七法 病变仍在本经，或个别初及它经，仍以气郁为主，有水、 火偏盛之别，有偏表偏里之分。 饮盛者，或咳，乃饮停上焦，可去参、枣，加五味、干姜， 或心下悸，或小便不利，乃饮停中焦、下焦，皆去黄芩，加茯苓。 有火盛者：或胸中烦不呕，乃上焦热扰于心包，可去夏、参，加栝蒌实；或渴，乃热伤中焦，可去半夏、加重人参，合栝蒌根。 有深及脏腑者：或腹中痛，乃土虚木乘，去黄芩，加芍药；或胁下痞硬， 乃水饮痞结，可去大枣，加牡蛎。 有浅及体表者：或不渴、身微热，乃营卫不和，或头痛， 乃经脉约束，皆可去人参，加桂枝。 1.3 《伤寒论》的柴胡化裁五方 已兼涉它经，或两经同病。 有少阳之半内及胆腑， 取和解兼通，故以大柴胡汤证； 有少阳兼太阳，可和解兼汗，以柴胡桂枝汤（加桂枝汤）； 有少阳兼阳明，可和解兼下，以柴胡加芒硝汤； 有少阳兼太阴，可和解兼温，以柴胡桂枝 干姜汤； 有少阳兼厥阴，可和解兼潜降，以柴胡加龙牡汤。 2. 后世柴胡类方的衍化思路 从和法兼备八法的变化入手，结合少阳三焦理论及六经兼证分类，对柴胡汤的后世化裁方剂，就易于认识和驾驭其化裁规律。 2.1 和解兼汗类 少阳三焦，其外应之腠理及外达之经脉，也居人身之表，故其腠理 受邪，易兼太阳所主之皮毛、阳明所主之肌肉；风为百病之长，易夹六淫，对此，即当随之加减，和解兼汗，以散外邪。 ①小柴胡加桂汤：疏气散寒以发表，治少阳风寒疟，偏表 者； ②小柴胡加防风汤：疏气祛风以解表，治少阳寒风痉，偏表者； ③小柴胡加香薷汤：加香薷、藿香、青蒿等，疏气透暑以解表，治少阳暑疟，寒暑郁热者； ④柴芎汤：去人参、 大枣，加川芎、薄荷、蔓荆等，疏气通经以解表，治少阳风寒，凝滞经脉者； ⑤ 柴葛解肌 汤：去人参、半夏，加葛根、石膏、羌活、白芍等，疏气解肌，透表清里，可治三阳合病， 风寒郁热，表证夹里者。 2.2 和解兼清类 六经中少阳主半而寒热夹杂。若所感邪气不同，或治以温凉过偏；或失治内传随经不同，则有寒热虚实之偏化。若病偏热化，热重寒微，当并重寒凉，用和 解兼清之法。 ①柴胡白虎汤：合白虎汤，能疏气散风，清透燥热，治少阳兼阳明，风郁暑热者； ②柴胡加茵陈栀子汤：加栀子、茵陈等，能疏气化湿，清透郁热，治少阳兼阳明，湿热发黄者； ③柴葛二妙汤：去人参、生姜、大枣，合二妙散等，疏气除湿，清透郁热， 治少阳兼太阴（脾），里湿郁热者；可治三焦肝胆郁火，外发经脉肌腠者。 2.3 和解兼下类 少阳内兼阳明，还可入腑兼实。少阳邪热内传阳明，若与腑中宿食 糟粕相结则成实。腑实阻结不可不下，然少阳不罢又不可妄下，当守疏气导邪之旨，和解 兼下。如小柴胡加大黄汤：加大黄，疏气缓下通腑，治少阳兼阳明，外寒不解，里热欲结 者。 2.4. 和解兼温类 若感寒挟湿，阴邪偏重，或若素体阳怯，火化不及者，则病易从寒水化，若兼涉阴经从阴化寒，必成热微寒重之证，治法都须兼顾制阴，和解兼温。 ①柴平汤：合平胃散，疏气温中除湿，治少阳兼太阴，寒暑或寒湿夹滞者； ②小柴胡加干姜陈皮汤：疏气温中散寒，治疟发少阳兼涉太阴，寒痰伏火者。 2.5 和解兼消类 少阳三焦之腑，张介宾注《类经·百病始生邪分三部》认为：“肠胃之外、募原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所”。故痰饮水湿等有形之邪常结聚 于此，留而不去，形成三焦某部有形邪聚而兼涉相临脏腑的夹杂病证。此须遵守疏气为主， 和解兼消之法。 ①柴苓汤：合五苓散，疏气行水，分利湿热，治少阳兼太阴，湿温湿重者； ②柴陈汤：合二陈汤，能疏气消痰，治少阳风寒，夹痰如疟者； ③柴陈化滞汤：去人参、 生姜、大枣，加枳壳、厚朴、山楂、二陈，疏气导滞，治阳明兼少阳，痰食滞热者； ④小柴胡加桃仁五灵脂汤：能疏气散血，可治妇人感寒，厥阴瘀滞，经水不利者。 2.6 和解兼吐类 少阳虽有忌用吐法之戒，王冰注《太素·疟解》云：“募原，谓膈 募之原系”。当邪伏膈间而与有形之痰食相搏，则痰食不除，伏邪固着难出，必以因势利 导，吐越而得速解。故少阳之邪，合痰夹食，伏发膈间者，仍可和解兼吐治之。 ①小柴胡加常山汤：疏气涤痰，治寒痰闭火，伏发少阳为疟者； ②柴胡加豉汤：疏气解郁透热，治 气虚劳复，复发少阳热郁者。 2.7 和解兼补类 少阳乃小阳也，少火生气，为元气之别使，故其为病，可实中夹虚；若兼涉阴经，则其虚更显。故和解之中兼补所虚，以达扶正驱邪之妙。 ①柴胡六君子汤：去大枣，加枳壳，合六君子汤，疏气和中，益气健脾，治太阴兼少阳，伤寒后劳食复，脾 虚食滞，气郁发热者； ②柴胡四物汤：去人参、生姜、大枣，合四物汤，疏气和血，治少 阳兼厥阴，寒郁其火，乘逼血分者； ③柴胡百合汤：去半夏，合百合知母汤，疏气调神， 治少阳兼少阴，伤寒差后，阴伤热余者。 2.8 和解兼通类 少阳为病，无论外感内伤，无论如何夹杂，终以少阳气失转运，枢 机不利为其核心，故其和解之中，必疏利枢机为首务，以柴胡疏气为主药，佐以辛开苦降， 助其宣通之力。 ①小柴胡加枳桔汤：去参枣加枳壳、桔梗、陈皮，则能疏气开痞，可治少 阳气滞遗热者； ②柴胡陷胸汤：去人参、大枣，加枳实，合小陷胸汤，疏气散痰火结，和解开降膈膜，治痰热交结于少阳膈膜者； ③小柴胡加干姜牡蛎汤：疏气散寒水结，治少阳 寒饮内结胁下者； ④ 柴胡清胆汤：去人参、生姜、大枣，加竹茹、枳壳、陈皮，疏气利胆， 治少阳中风，胆热上逆者； ⑤柴胡达原饮：去人参、生姜、大枣，加草果、枳壳、桔梗、 厚朴、槟榔、青皮、荷梗，能疏气开湿，可治湿遏热伏于少阳膜原，兼涉太阴者。 3. 当代名家柴胡类方的解读 当代不少经方名家都对柴胡剂的临床运用有着特别的偏爱。最有代表性的如刘渡舟和陈瑞春两位名家，对柴胡方的运用都有独到的体会，并有系列的类方发挥与创新，现取其二家常用柴胡类方以示规矩。 3.1 和法兼汗法 ①柴胡加防葛汤：即加防风、葛根类，疏气祛风，舒经解肌之效，治寒风外犯三阳经脉，寒热鼻塞头痛连额者。 3.2 和解兼清法 ①柴胡石膏汤，加生石膏、连翘、枳壳、桔梗，可清透气分之热，主治外感热盛，少阳兼阳明者，本方退热其效如神，有中药“阿司匹林”之称； ②柴胡茵陈蒿汤：去人参、甘草、大枣，合茵陈蒿汤。疏利肝胆兼清脾胃湿热，主治脾胃湿热蕴郁肝胆而发急性黄疸肝炎（阳明兼少阳）者，确有立杆见影之效； ③柴胡三仁汤：合三仁汤，有疏气化湿透热之效，主治感寒动温，湿中郁热，少阳太阴合病者； ④柴胡解毒汤：加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车，疏肝利胆，清解湿热毒，治肝胆湿热蕴郁，日久成毒（少阳兼厥阴）者； ⑤柴胡菖郁汤：加菖蒲郁金类，疏气化湿，消痰清热，治少阳兼厥阴心包，痰湿郁热，蒙扰清窍，头晕失眠者； ⑥柴胡黛蛤散，合黛蛤散，可疏肝利胆，清火护肺，标本兼顾，治肝胆郁火，上刑肺金而咳痰带血（厥阴兼太阴）。 3.3 和解兼消法 ①柴胡三金散：合三金汤，有疏利胆气，化浊消石之效，治少阳胆腑，湿热渐积，沉结为石者； ②柴胡消瘰汤：加贝母、僵蚕、猫爪草之类，有利气清热，消痰散结之效，主治少阳三焦气滞，痰火交结于膜腠之间的淋巴结节者； ③柴胡鳖甲汤：去大枣，加鳖甲、牡蛎、牡丹皮、赤芍。可疏气活血，软坚消痞，主治少阳不和兼（厥阴）气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症；④柴胡三甲散：合三甲散，具有舒气活血，软坚消癥之功，主治肝脾气滞血瘀，瘀滞脉络（厥阴兼太阴）者，肝脾肿大，两胁痞坚等证，久服而方有效。本方也是刘渡舟柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。 3.4 和解兼补法 ①柴胡加龙牡合酸枣仁汤：加龙骨牡蛎，合酸枣仁汤，有疏舒气解郁，养血安神之效，主治少阳厥阴心包，血虚郁热失眠者。 3.5 和解兼通法 ①柴胡四逆散：合四逆散，疏肝利胆，调和脾胃之效，治肝胆脾胃不和（太阴兼厥阴）诸疾； ②柴胡利肝汤：加川楝、郁金类，有理气解郁，疏肝利胆之效，治肝胆慢疾，气郁胁痛（厥阴兼太阴）者； ③柴胡前桔汤：加前胡、桔梗、苏叶类，有疏气祛风，宣上利肺之效，治寒风上犯少阳太阴手经，恶风咳嗽而宣肺不效者； ④柴胡温胆汤：去人参，合温胆汤，有疏气转枢，消痰清热之效，治少阳阳明，痰热气阻，胆胃不适 者； ⑤柴胡泻心汤：合半夏泻心汤，有开结除痞，和解上下之效，治少阳兼太阴，寒热夹杂，中焦不利，脘胀腹泻、心烦失眠者； ⑥柴胡越鞠丸：合越鞠丸，有疏肝和胃，解郁开结之功，纵横捭开，畅行三焦，无往不利，临床用于治疗内伤郁证、胃病，气滞郁结（厥阴兼阳明）者，疗效惊人； ⑦柴胡四磨饮：合四磨饮子，能下降逆气，有又顺气扶正，主治正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证； ⑧柴胡启膈散：合启膈散，有舒气利膈，主治气郁血滞，交阻胸膈，而胸痛连胁之病，饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。 小结 综上所论，柴胡类方，以手少阳三焦经腑的生理病理为立法的重要基础，其要点在于疏利枢机以安诸般不和；调水气火三者之道，奥妙又在以气为先！ 诸方以此为基，立柴胡为君，遵以和为上，才能随所治之病表里寒热虚实之多少，六淫、痰饮湿火石等病因之兼变，与它经脏腑兼涉之主次分部之不同，参合八法以加减化裁乃至合方，才能左右逢源、内外转换、灵活应变。 故柴胡类方主治诸证，多为基于少阳而遍涉六经、形成应对复杂兼证的方证体系，其辨治关键在“三焦转枢”之本，以至有多经相兼，重治少阳、取和为先的倾向，也即经所谓用柴胡剂“但见一证便是，不必悉俱”之义；而少阳虽有忌汗吐下之戒，但若随证之偏夹，加减合化，则无“虚虚实实”之虑矣! 由于柴胡汤方化裁灵活，可及八法，因而可派生出丰富的类方系列。这些类方按六经之兼、八法之合的分类方法进行分析归类，形成系列化的方证知识集群。 在柴胡类方的理论系统化的基础上，才能深入研究该类方证；在临床应用时，更能以和解少阳，疏利气机为先，灵动活用诸法，达到用方精准之境界。 |
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