在医生眼里痛风是简单的病，为何在患者眼中痛风是难治的病？

不少痛风患者来到医生诊室，都对医生抱着不信任的态度。常常有人对我说：“刘医生，痛风不是一个很难治疗的疾病吗？您怎么几下就给我制定了治疗方案呢？”我的回答是：“痛风其实是风湿免疫性疾病中最简单的关节病，痛风的病因清晰、病理简单、治疗容易。”

为什么在痛风患者眼中痛风是难治的病，在医生眼里却变成了简单的病呢？今天咱们就来谈谈。

痛风的病因清晰、病理简单、治疗容易

痛风是风湿免疫性疾病中最简单的关节炎

痛风，在风湿免疫性疾病中属于代谢性疾病。代谢性疾病其实病理很简单，不少医生喜欢用一杯水里放盐来解释，我也用过。其实用化学原理来解释：血液中尿酸浓度不断增高，超过了血液的饱和度，就容易析出结晶。这就如同一杯水里放入盐，放入的盐越多，直到盐无法在水中溶解，盐就直接以结晶的形式呈现出来。

痛风容易发生的部位

析出的结晶除了会在血液中游离，还容易沉积在关节上。对于痛风这种疾病来说，析出的结晶容易沉积在关节上。一般来说，越在远端关节、血流速度慢、温度低、容易受累的关节及其周围，就越容易析出结晶。所以痛风及痛风石都容易在远端的关节上发作或出现。

尿酸盐仅仅沉积在关节上，如果没有出现骤然发作的红、肿、热、痛的炎症，不能称为痛风，只能叫做无症状高尿酸血症。沉积在关节腔的尿酸盐结晶，受到关节受寒、受累、软组织受伤、酗酒、运动过度、熬夜、免疫力下降的影响，就会对关节、滑膜、关节腔造成一定的化学刺激和物理刺激，导致晶体析出，从而诱发机体的免疫反应，出现炎症，这就是急性痛风性关节炎的发作。

痛风的诱因和发生的情况

从前面看，痛风的病理并不复杂，其实根据痛风的病理展开治疗，也很简单。痛风的治疗分为急性期和缓解期的治疗：急性期及时消炎止痛；间歇期及时降尿酸。降尿酸治疗是痛风治疗的核心，有痛风石、痛风肾的血尿酸控制在300μmol/L以下，无痛风石的控制在360μmol/L以下。

痛风的治疗是针对病因病理进行治疗

痛风性关节炎究竟难在哪儿呢？

其实从痛风疾病的诊疗史来看，40年前，痛风确实是比较罕见的疾病，被人们称为“富贵病”，那是因为当时是以谷类和植物为主要食物；而近40年来甚至进入新千禧年后，我们的饮食结构发生了改变，逐步以肉类为主要食物，所以痛风已经成为了常见病、多发病；而高尿酸血症也成为了高血压、高血脂、高血糖后的“第四高”。

如此容易理解的一种关节炎疾病，为何会在痛风患者眼中成为一个比较难的疾病呢？究竟对于痛风患者而言，痛风性关节炎难在哪儿？刘医生认为主要还是“难”在两个方面。

不同年龄痛风的发病率

01|误以为“关节痛+血尿酸增高=痛风”

什么是血尿酸增高？通常临床上血尿酸超过正常值上限，就是血尿酸增高，也就是高尿酸血症。高尿酸血症的定义是，正常嘌呤饮食下，无论男女，非同日两次检测血尿酸值大于420μmol/L。以前的高尿酸血症“男女有别”，但近几年取消了男女区分，因为同样的血尿酸浓度，对无论男女的身体的作用是一样的。

当近些年痛风及高尿酸血症越来越为大家所熟知后，人们其实已经对痛风充满了警惕。但是有时候警惕有余，就会对痛风造成误解。比如不少基层医生和患者，见到关节痛，就查血尿酸，如果关节痛且血尿酸增高就断定是痛风。但其实这可能就会造成误诊，导致许多关节痛患者被误诊为痛风。也就是说，因为误诊导致痛风难以治疗的人不在少数。

痛风的临床表现形式与危险因素

有人就会问：“刘医生，难道关节痛而且血尿酸高不一定是痛风吗？”这其实涉及到两个问题：高尿酸血症而且关节痛为什么不是痛风？什么样的关节痛是痛风？

首先，关节痛的原因其实有很多种，关节痛的种类也有很多种；其次，男性高尿酸血症的人群不少，但是常常会有不同原因的关节痛，关节痛常常会与高尿酸血症发生在同一个人身上；最后，不能将两种疾病发生在同一个人身上就排除概率问题。我们可以看看关节痛的常见疾病：骨关节炎、反应性关节炎、类风湿关节炎、痛风关节炎、滑膜炎等。

要知道，形成痛风性关节炎有三个条件：尿酸盐沉积在关节腔或关节周围；痛风的发生有一定的诱发因素；痛风的关节痛是由于尿酸盐刺激而诱发的炎症。只有这三个条件存在，才能将血尿酸增高的关节痛判定为痛风。

痛风是尿酸盐晶体促发的炎症反应

02|误以为痛风的发生是因为“风”的原因

前面咱们明确了痛风性关节炎的发生是：血尿酸增高，尿酸盐沉积在关节及其周围软组织，一定诱因刺激关节滑膜导致关节炎的发生。但是因为痛风是风湿免疫性疾病的一种，且人们喜欢从“风”的角度理解痛风，于是也对痛风造成了误解。

我们知道，人的思维常常容易被字面意思所误解，这就是所谓的“顾名思义”。痛风容易造成误解的原因，还是在于对“风”的理解。有人说，痛风这个词的来源，就是痛的时候风吹过都会痛；有人说，痛风这个词的来源，是因为风邪湿寒造成的痛。

在人们固有思维中的“痛风”，是漂浮不定的“游走性”痛，是“来去匆匆”的痛。所以有人开玩笑说痛风患者是“风一样的男子”，痛风患者的痛是“风一样的痛”。将风湿免疫性疾病中的关节痛误解为痛风，加上检查报告中的血尿酸增高，就可能被断定为“痛风”。

典型痛风性关节炎发作的场景

但实际上，痛风和其它风湿免疫性疾病的关节痛并不一样，首先痛风是关节非对称性疼痛；其次痛风的关节肿痛部位相对固定；再次痛风的关节痛时血尿酸水平不一定高。

这其实很好理解，痛风是因为尿酸盐结晶沉积在关节腔内刺激滑膜才会产生疼痛，所以疼痛相对固定，而不是“游走性”疼痛。如果患者的疼痛出现对称性或游走性疼痛，其实是可以排除是痛风性关节炎。

因为有些人将“关节痛且尿酸增高”或将“风寒湿邪”引起的疼痛误解为痛风，就很容易导致痛风被误诊。其实，对于痛风的诊断不仅仅要看关节疼痛和血尿酸水平，而且还要看关节处是否有尿酸盐结晶沉积，比如在关节液中找到尿酸盐结晶沉积、通过肌骨超声找到“双轨征”，通过双源CT或关节DR找到关节腔或关节周围尿酸盐结晶沉积等。

痛风性关节炎可以在关节处发现尿酸盐结晶

治疗痛风并不难，控制血尿酸是关键

当我们排除了对痛风的那些误解，才能规范治疗痛风。其实治疗痛风并不难，主要还是坚持治疗。痛风的治疗包括急性期的抗炎镇痛，间歇期的降尿酸治疗；只有将血尿酸控制在达标值范围以内，才能预防急性痛风性关节炎复发、溶解关节处沉积的尿酸盐结晶、避免痛风石的形成或复发。

在痛风治疗中，无论急性期还是间歇期的治疗，主要分为药物治疗和生活调理两种，药物治疗占主要部分，生活调理贯穿痛风治疗的始终。咱们可以一起来看看痛风的治疗方案。

高尿酸血症及痛风降尿酸治疗的起点与控制目标

01|痛风急性期的治疗

痛风急性期的抗炎镇痛，主要是使用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素，一般首选前两种，临床医生喜欢使用“依托考昔120mg/d”。

如果痛风进入疼痛高峰，当秋水仙碱或非甾体抗炎药止痛不管用或有禁忌症时，就需要使用糖皮质激素来解决炎症。使用糖皮质激素一般强调短疗程、足剂量和局部治疗。也就是说糖皮质激素不能长时间使用，而且尽量局部肌注治疗较妥。

如果进入痛风性关节炎的间歇期，在使用降尿酸药物治疗时，为了预防尿酸降得太快导致“溶晶痛”或“二次痛风”的发生，也需要使用消炎镇痛药物，但都是小剂量使用秋水仙碱或非甾体抗炎药预防痛风复发。

痛风急性期常用的抗炎镇痛药物

02|痛风缓解期的治疗

痛风缓解期的治疗以长期、规范、科学治疗达到血尿酸达标值并长期维持为主，降低血尿酸，维持目标值，有痛风石、痛风肾的血尿酸达标目标在180μmol/L～300μmol/L之间；无痛风石的普通痛风血尿酸达标目标在180μmol/L～360μmol/L。

降尿酸治疗的药物主要包括抑制尿酸生成的药物、促进尿酸排泄的药物，目前常常使用的药物有三种：别嘌醇、非布司他和苯溴马隆，但是要注意对症用药，有些人认为“非布司他”是常用药，但并不是所有的痛风患者都适用。

在医生指导下使用降尿酸药物，一般从小剂量开始，并且根据药物的适应症、不良反应来适当调整药物类型和剂量。通常初始使用降尿酸药物，多数患者在1～2个月内血尿酸值可以达标；如果当月使用降尿酸药物后血尿酸值没有下降，那么就要在医生指导下换药或增加剂量；如果单药使用未能降尿酸达标，那么就可能需要两种不同类型的降尿酸药物联用。

当血尿酸水平达到目标值后，有不少痛风患者选择了停药，实际上这样做是不对的。血尿酸水平达标至少要六个月，才能根据医生的判断来逐步减少剂量，不能立即停药，因为立即停药可能导致血尿酸水平反弹。规范的做法是当以最小有效剂量让血尿酸长期保持在目标值后，才考虑停药的问题。

痛风缓解期常用的降尿酸药物

03|痛风的日常生活调理

痛风的日常生活调理主要包括“多喝水、管住嘴、迈开腿、减减肥”。多喝水主要是在肾功能正常的情况下每日分次饮水总量达到2000ml，管住嘴主要是控制每日嘌呤摄入总量在300mg，迈开腿是形成每天规律有氧运动的习惯，减减肥是通过有序、合理的方式控制体重。

这里要特别强调一下痛风地管住嘴的问题：其实对于痛风患者来说，控制血尿酸的关键不是完全不吃肉的严格忌口，而是要适当控制饮食，避开高嘌呤饮食；控制嘌呤，也不要以牺牲机体的营养需要和生活质量为代价；管住嘴不仅要控制嘌呤饮食，还要戒酒和控制果糖饮食。

痛风患者需要做好的十件事

总而言之，痛风是晶体性、代谢性关节炎，痛风不能根治但可以临床治愈，临床治愈的关键在于血尿酸值长期达标。作为代谢性疾病的痛风，治疗就是要调整代谢，平衡代谢水平，让代谢能力恢复正常：让尿酸生成正常和排除尿酸排泄障碍。