全网发布:2011-06-23 20:01 发表者:谷现恩 (访问人次:3273) 北京市垂杨柳医院泌尿疾病中心 010-67731487 1 临床分期 从高尿酸血症到痛风分为4个阶段:痛风前期、早期、中期和晚期。当然,痛风患者存在明显个体差异,因此发展过程也不尽相同。 1.1 痛风前期 即无症状的高尿酸血症期,指不曾有过痛风性关节炎的临床症状。仅仅表现为血尿酸的升高,很多患者是在例行血液检查时偶然发现的。 1.2 痛风早期 即痛风性关节炎的急性发作期,表现为健康男性突发某个关节红肿热痛,甚至行走困难。在急性关节炎发作消失后,关节可完全恢复正常,无功能障碍,但可反复发作。在这个阶段,一般不会有痛风石形成,也无明显的肾脏病变,肾功能正常。 1.3 痛风中期 由于急性痛风性关节炎反复发作,造成关节出现不同程度的骨质破坏及功能障碍,形成慢性痛风性关节炎。同时可出现皮下痛风石、肾结石和肾脏的病变,肾功能基本正常或轻度减退。 1.4 痛风晚期 表现为明显的关节畸形和功能障碍。皮下痛风石增多、体积增大,甚至破溃析出白色的尿酸盐结晶。肾脏损害进一步加重,肾功能明显减退,可出现氮质血症和尿毒症。 2 临床表现 按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 2.1.1 促发因素 85%患者能找到促发因素,如饮食如度、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物应用(如丙磺舒、利尿剂、皮质激素、汞剂、酒石酸麦角胺)等。 2.1.2 前驱症状 第一次发作较为突然,发病前可无任何先兆。以后发作时70%患者有前驱症状。如局部不适感、下肢静脉曲张、头痛、失眠、易怒、疲劳、不能胜任工作、腹胀、嗳气、便秘或腹泻、肾绞痛发作等。 2.1.3 发病时间和部位 急性关节炎第一次发作多数起始于凌晨1~2点钟,94%在单个关节,远端关节占90%。首次发作多为单关节炎,60%~70%首发于第一跖趾关节,在以后病程中,90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。 表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样,疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部有红、肿、痛、热、静脉曲张,触之痛剧,酷似急性感染,至白天可主诉症状好转,但局部体征反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧,局部皮肤由红色转为紫蓝色,有凹陷性水肿。首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。全身情况和局部体征发展平行。可伴有全身表现,如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高,血沉增快。 2.3 慢性期 慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾病。 尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应,沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕,纤维组织增生形成结节,称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现,是病程进入慢性的标志,可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。痛风石的典型部位在耳廓,也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围,隆起于皮下,外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物,表面皮肤菲薄,破溃后排出白色粉末状或糊状物,经久不愈,但较少继发感染。当痛风石发生于关节内,可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化,出现持续关节肿痛、强直、畸形,甚至骨折,称为痛风石性慢性关节炎。 3.2 慢性尿酸性肾病 又称痛风肾,伴有长期反复发作的痛风性关节炎及痛风石。尿酸盐结晶沉积于肾组织,特别是肾髓质和锥体部,可导致慢性间质性肾炎,使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化,进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压,晚期肾功能不全等。 3.3 尿酸结石 尿中尿酸浓度增加,可在尿路中形成尿酸结石,在痛风患者中总发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出,可无症状;较大者可梗阻尿路,引起肾绞痛、、肾积水、血尿、肾盂肾炎等。纯尿酸结石,X线常不显影(阴性结石),少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。 4 并发症 痛风常合并下列并发症与伴随症。 4.1 高脂血症 痛风病人中有75%~84%合并高甘油三酯血症。甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高呈正相关。 4.2 肥胖 痛风病人平均超重18%~30%,新近研究发现,血清尿酸盐含量随着人体体表面积的增加而升高。痛风与肥胖并存与摄食超量有一定联系,高尿酸血症与肥胖亦呈正相关。 4.3 高血压病 痛风病人有40%~50%合并高血压病,更多病人则伴有波动性高血压。通常多在急性痛风性关节炎发作后血压开始升高,年龄常在40岁以后。高血压病人中高尿酸血症发病率显著高于一般人群,在未治疗的高血压病人中约占58%。 4.4 糖尿病 痛风合并显性糖尿病占3%~35%,糖耐量降低占21%~73%。反之,在糖尿病病人中有0.1%~9%患有痛风性关节炎,2%~50%病人有高尿酸血症。有人认为,肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖,故将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。 5 诊断标准 高尿酸血症和痛风的诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。 高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。但是,在血尿酸水平持续增高的患者中,仅有10%左右罹患痛风,大多为没有症状;而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸水平却在正常范围,这些都说明痛风发病原因较为复杂,也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。 5.2 急性痛风性关节炎的诊断标准 关于急性痛风性关节炎,目前多采用1977年美国风湿病学会的标准(见表1)或1985年Holmes标准(见表2)进行诊断。
表2.Holmes标准(1985)
5.3 肾脏损害 根据典型的痛风表现,结合血尿酸增高、尿尿酸增加,尿液分析呈间质性改变,可确立尿酸性肾病诊断。肾脏损害患者最初表现为夜尿增加,继之尿比重降低,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不全。此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。原发性尿酸性肾病患者,血尿酸/血肌酐比大于2.5,以尿酸升高为突出,且伴有痛风性关节炎史,高尿酸血症出现于氮质血症之前。而肾脏疾病引起的继发性痛风患者,血尿酸/血肌酐比小于2.5,且氮质血症出现在高尿酸血症之前。引起尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现,X线平片大多不显影,而B超或CT检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰,应考虑急性尿酸性肾病,其特点是血尿酸急骤升高。 痛风需和多种疾病相鉴别,如风湿性关节炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎丹毒、蜂窝织炎、足拇趾滑囊炎、骨性关节炎、肾小球肾炎、假性痛风等。 5. 治疗方案及原则 治疗痛风的目的是:①迅速控制痛风性关节炎的急性发作;②预防急性关节炎复发;③纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;④手术剔除痛风石,对毁损关节进行矫形手术,以提高生活质量。 5.2 急性痛风性关节炎的治疗 卧床休息、抬高患肢,避免负重。暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。秋水仙碱可抑制炎性细胞趋化,对制止炎症、止痛有特效。应及早使用,大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解。关于非甾类抗炎药(NSAIDs),通常开始使用足量,症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状,也可能加重肾功能不全,影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用。糖皮质激素通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。 5.3 间歇期和慢性期的治疗 旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类,一类是促尿酸排泄药,另一类是抑制尿酸生成药,二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎,应从小剂量开始,逐渐加至治疗量,生效后改为维持量,长期服用,使血尿酸维持在327μmol/l(5.5mg/dl)以下。 5.3.1 促尿酸排泄药 包括丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等,其抑制近端肾小管对尿酸的重吸收,以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型,故适用于肾功能正常或轻度异常、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药,但用药期间同时服用碱化药物,如碳酸氢钠、碱性合剂等,并嘱大量饮水,增加尿量。如尿液过碱,可形成钙质结石。 5.3.2 抑制尿酸生成药 目前只有别嘌醇一种,其抑制黄嘌呤氧化酶,阻断黄嘌呤转化为尿酸,减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症,或不宜使用促尿酸排泄药者,也可用于继发性痛风。 5.4 肾脏病变的治疗 除积极控制血尿酸水平外,碱化尿液,多饮多尿,十分重要。对于痛风性肾病,在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等,可选择螺内酯(安体舒通)等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺兼有利尿和碱化尿液作用,亦可选用。降压药物可用血管紧张素转化酶抑制剂,避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂。对于尿酸性尿路结石,大部分可溶解、自行排出,体积大者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病,除使用别嘌醇积极降低血尿酸外,应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗,必要时可作肾移植。 5.5无症状高尿酸血症的治疗 对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下,无痛风家族史者一般无需用药治疗,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等,应在治疗伴发病的同时,适当降低血尿酸。 6 预后 高尿酸血症和痛风如能及早诊断,遵循医嘱,大多数患者如同正常人一样饮食起居、工作生活。慢性期患者经过治疗,痛风石可能缩小或溶解,关节功能可以改善,轻度肾功能损害也可以纠正。30岁以前出现初发症状的患者,预示病情严重。发生尿酸性或混合性尿路结石者可并发尿路梗阻和感染。尿酸盐肾病主要表现为肾小管间质病变,也可影响肾功能。 有的患者仅仅停留在高尿酸血症期,终生都无痛风性关节炎症状;有的患者有几次急性痛风性关节炎的发作后再没有复发;有的患者进入痛风中期,但经过长期治疗,病情稳定而不再发展;有的患者进入痛风晚期,最终出现肾功能衰竭或其他严重并发症。也有的患者只出现关节炎症状而无肾脏损害;或以肾脏损害为主,而无明显的关节病变和痛风石。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者,如未经治疗可进一步导致尿酸排泄障碍,这不仅可加速关节内的病理进程,同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。 |
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