急性胰腺炎的液体复苏

急性胰腺炎每年在美国造成大约 300,000 人入院，其特征是胰腺的严重炎症，导致大约三分之一的受影响患者出现严重疾病。由于没有经证实的急性胰腺炎药物治疗，因此治疗主要是支持性的。建议将静脉液体复苏作为急性胰腺炎初始支持治疗的基本组成部分，主要是因为观察到未经治疗的胰腺低灌注会导致胰腺坏死和死亡等不良结局。在过去的三十年中，多项研究（但很少有随机对照试验）调查了晶体液类型、输注速度或输注总体积对急性胰腺炎患者重要临床结果的影响。尽管乳酸林格氏液因其抗炎特性而被确定为首选晶体液，但关于液体复苏的速率和容量仍存在争议。大多数主要学会指南基于显示复苏不足的临床决定因素的数据推荐积极的早期液体复苏，但来自随机对照试验的相互矛盾的证据认为，过度积极的早期复苏会导致不良的临床结果，包括更高的败血症和死亡率。本质上，精心设计的前瞻性试验来回答“乳酸林格氏液多少才算太多？”这个问题。需要执行。 在本期杂志中，de-Madaria 及其同事展示一项具有里程碑意义的多中心随机试验的结果——WATERFALL（急性胰腺炎早期基于体重的积极与非积极目标导向液体复苏：一项开放标签多中心随机对照试验）——它明确提供了答案. 该试验之所以具有临床相关性，是因为它选择适合现实世界的积极复苏和中度复苏治疗组，使用胰腺炎严重程度作为主要临床结果，并且依赖于仔细定义的液体超负荷变量作为主要安全结果。与大多数其他急性胰腺炎液体复苏的随机对照试验不同，基线胰腺炎严重程度不同的患者被纳入，尽管没有观察到任何临床重要结果的统计学意义，但结果通常有利于中度复苏组。数据和安全监察委员会在第一次中期安全性分析时终止试验，理由是积极复苏组 20.5% 患者出现液体超负荷，而中等复苏组的这一比例为 6.3% . 小于计划的样本量可能导致在主要结果方面缺乏重要发现。此外，在 72 小时试验期间，积极复苏组的总液体量高于中等复苏组（8.3 vs. 6.6 升）——这一发现表明不仅复苏速度应该更慢，而且总输液量也应该更低。这些结果令人惊叹，并且考虑到精心设计的试验方法，无可辩驳。因此，我们可以从这次试验中得出什么结论？首先，临床医生应关注初始复苏的稳定速率——每小时每公斤体重不超过 1.5 毫升——并且只有在有初始低血容量迹象时才应给予每公斤 10 毫升的推注。其次，在入院后的最初 72 小时内，必须进行仔细的临床和血流动力学监测，以确保患者保持正常血容量并避免液体超负荷。第三，在最初 72 小时内对液体超负荷的患者进行利尿很可能是有益的，而且肯定不会损害重要的临床结果。最后，该试验的主要结论是，医学胰腺科医生作为专业现在需要专注于评估其他药物疗法而不是晶体液的试验。尽管该试验显示中度复苏组的临床获益更大，但中重度或重度胰腺炎的发生率仍为 17.3%，局部并发症的发生率为 16.5%，该组 3.9% 的患者发生器官衰竭. 众所周知，在急性胰腺炎中进行随机对照试验非常困难，而且在瀑布后可用于该领域适当动力试验的有限人力和财力资源更好地用于评估新治疗药物的比较有效性和安慰剂对照试验。既然我们已经越过了 WATERFALL，现在是时候往下游看治疗具有挑战性的疾病新目标。

---N Engl J Med 2022；387:1038-1039 DOI: 10.1056/NEJMe2209132