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肛管后方解剖结构原本就比较复杂，再加上命名混乱，往往导致读者一头雾水，无所适从。由于解剖学家及肛肠外科医生对于肛管周围解剖结构认知水平的历史局限性，造成同一解剖结构多个命名及同一命名代表多个解剖结构的局面，年轻外科医生在阅读文献和教科书的过程中会造成记忆混乱。近日本人用心阅读了相关专科著作及文献，本想理清思路以利于后续手术解读，没想到越理越乱、苦不堪言。 （一）裂孔韧带(hiatal ligament) 1975年，Shafik首先提出Hiatal韧带的概念，Shafik最初的观点是认为在肛提肌与穿过肛提肌的器官（直肠、阴道、尿道）之间的肛提肌裂孔中有韧带组织相连接，将其命名为裂孔韧带（hiatal ligament），即Shafik认为Hiatal韧带是环绕肛提肌裂孔一周的韧带组织。而后，由于ISR的推广，尤其是腹腔镜技术的应用，发现在肛提肌上只有直肠后正中的一束坚韧的组织比较明显，在日本书籍中（斋藤典男等）更习惯将这一束称为Hiatal韧带。张宏等认为这一束结构可称为狭义的Hiatal韧带。实际上，Hiatal韧带到底是环周还是一束也未得到统一，甚至有研究综合各方面意见描绘出其形态为环形一周加后正中一  裂孔韧带的功能 裂孔韧带是连于盆底裂孔周缘至直肠-肛管结合部的索状物，含有弹力纤维和少量胶原纤维及平滑肌纤维。韧带周围有致密的脂肪组织，呈袖状包绕肛管及其上方1.3-1.9cm长的直肠，称脂肪环。韧带和脂肪环在肛管与提肌脚之间构成柔软可动的连结，使排便时有某种程度的活动。但是更重要的作用是，它们作为填充组织将盆底裂孔密封，是保证肛管正常开放的必要条件。如用力排便时，腹压升高，肛提肌反射性关闭盆底裂孔的同时，裂孔韧带则拉紧直肠壁紧贴裂孔缘，令腹压'无懈可击'，这样，腹内压只能压迫裂孔平面上方的直肠，促使粪便下移，而不能入侵裂孔平面以下的隧道压迫肛管故肛管仍能正常开放，保证粪便畅通，排便活动得以正常进行。      裂孔韧带的本质 Muro等和Tsukada等分别发表了关于直肠纵肌、肛提肌以及肛门括约肌解剖关系的研究，直肠纵肌（平滑肌）在进入肛提肌裂孔时发出肌纤维束依附固定于肛提肌上，在后正中尾骨方向的部分最肥厚、宽大，并由后正中向1、11点方向逐渐变薄、变窄甚至消失，其厚度恰好与对应的肛提肌厚度相反，似乎是弥补肛提肌的不足。 Hiatal韧带在直肠部分其实是直肠纵肌的分支，具体表现为直肠纵肌在穿出肛提肌裂孔前分出扇形的肌纤维束依附固定在肛提肌上，这部分肌肉分别在6、12点肥厚发达（6点尾骨方向最明显），然后分别由后向前、由前向后往1、11点方向逐渐变薄变弱甚至消失。前方的Hiatal韧带通常并不被结直肠外科医生所重视，反而是泌尿外科经常提到这个结构，解剖命名为直肠尿道肌。 裂孔韧带的其他命名 1.日本专家安野正道直接称直肠后方正中的这一束坚韧的组织为肛尾韧带。 2.Kinugasa等则把上述所谓hiatal韧带归为腹侧肛尾韧带。 (二)肛尾缝(anococcyaeal raphe) 两侧肛提肌纤维在尾骨前方交叉形成的中缝称肛尾缝，平均缝宽1.42±0.29cm，厚0.18±0.05cm，大部分为单交叉型(80%)，部分为三交叉型(20%)。该缝为板状的肌性腱性结构，故又称提肌板(levator plate); 除髂尾肌纤维外，还有耻尾肌和耻骨直肠肌后部纤维参加，其上下覆以盆膈上下筋膜。提肌板前缘即提肌裂孔后界，在正常情况下，板呈水平位或拱状。排便时，板的前缘向下倾斜，提肌裂孔增大。当腹压增加时或急性压力下，髂尾肌可反射性收缩，抬高提肌板，对抗腹压并稳定盆底器官，防止其从板的前缘下滑。 肛尾缝的其他命名 1.尾骨肌缝（Coccygeal muscular raphe）：Courtney(1948) 2.提肌缝（Levator raphe）：Oh and Kark（1972） 3.肛尾缝（Anococcygeal raphe）：Shafik（1975） 4.背侧肛尾韧带（Dorsal layer of the anococcygeal ligament）：Kinugasa（2011） 5.肛尾韧带（深部）（deep ACL）:Jin（2015） 亦有部分著作直接称该结构为肛尾韧带（如黄家驷外科学、腹腔镜大肠癌手术学等），黄家驷外科学称肛尾缝为肛尾韧带显然和前一页关于肛尾韧带的描述相矛盾（详见肛尾韧带部分）。 （三）肛尾韧带(anacocoygeal ligament) Toldt（1903）最早提出肛尾韧带的概念，肛尾韧带为尾骨尖与肛门之间的纤维性结缔组织，含有下列成分: 外括约肌深部有少量纤维，但不恒定; 外括约肌浅部止于尾骨的肌束; 后三角间隙浅层的蜂窝组织; 有时外括约肌皮下部有少量纤维参加。 外括约肌浅部止于尾骨的肌束是肛尾韧带的主要构成，肛尾韧带对保持直肠与肛管间的正常角度十分重要，手术切断肛尾韧带，会造成肛门向前移位，影响正常功能 肛尾韧带的其他命名 1.肛尾缝（Anococcygeal raphe），Oh and Kark（1972） 2.肛尾韧带（浅部）（supf ACL）:Jin（2015） 小 结 综上所述，肛管后方解剖结构的复杂性更多是命名混乱造成的，为便于记忆和交流，本人认为按从腹侧到背侧（从头侧到尾侧）的顺序命名和记忆上述解剖机构：裂孔韧带-肛尾缝-肛尾韧带，貌似较合理，问题立刻就简单了，不想再在此问题上过多损害脑细胞啦。以上仅是个人读书心得，不足之处欢迎指正。 (END) 主要参考文献： 丛进春，张宏. Hiatal 韧带解剖研究的临床意义和应用. 中国实用外科杂志(2019) 39(7): 746-750. Shafik A. Levator ani muscle: new physioanatomical aspects and role in themicturition mechanism. World J Urol，1999，17(5)：266-273. 渡边昌彦.直肠肛门外科手术操作要领与技巧. 张宏，译. 北京：人民卫生出版社. Muro S，YamaguchiK，Nakajima Y，et al. Dynamicintersection of the longitudinal muscle and external anal sphincter in thelayered structure of the anal canal posterior wall. Surg Radiol Anat，2014，36(6):551-559. Tsukada Y，Ito M，Watanabe K，etal. Topographic anatomy of the anal sphincter complex and levator ani muscle asit relates to intersphincteric resection for very low rectal disease. Dis ColonRectum，2016，59(5):426-433. Kinugasa Y, Arakawa T, Abe S,et al. Anatomical reevaluation of the anococcygeal ligament and its surgicalrelevance. Dis Colon Rectum. 2011;54:232–237. Kinugasa Y, Arakawa T, Abe S,Ohtsuka A, Suzuki D, Murakami G, Fujimiya M, Sugihara K. 2011. Anatomicalreevaluation of the anococcygeal ligament and its surgical relevance. Dis ColonRectum 54:232–237. 张东铭. 中华结直肠肛门外科学. 汪建平主编. 人民卫生出版社. Townsend- Textbook of Surgery:The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Shafik A. 1999. Levator animuscle: New physioanatomical aspects and role in the micturition mechanism.World J Urol 17:266–273. 三毛牧夫. 腹腔镜下大肠癌手术. 张宏，刘金钢，译. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2015. 黄家驷外科学（第七版） 吴孟超、吴在德主编. 人民卫生出版社. Corman’s colon and rectalsurgery. Corman. 6th ed. Jin ZW, Hata F, Jin Y, et al. Theanococcygeal ligaments: Cadaveric study with application to our understandingof incontinence in the elderly. Clin Anat. 2015;28(8):1 |
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