参苓白术散加减治泄泻医案、配方

泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样而言。前贤以大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水雨直下者为泻。其致病原因，有感受外邪，饮食所伤，七情不和及脏腑虚弱等，但主要关键在于脾胃功能障碍。脾胃功能障碍是由多种原因引起的，有外邪影响，脾胃本身虚弱，肝脾不和以及肾阳不足等，均可导致脾胃功能失常，而发生泄泻。

【临床应用】

古氏以参苓白术散加减治疗脾虚泄泻60例，证见泄泻，大便呈稀水样或伴黏液，每日3~5次，伴见胸脘痞闷，纳差，四肢乏力，或面色萎黄，舌苔白腻，脉虚缓等。病程最短者1周，最长者2月。

治疗：基本方为参苓白术散，人参3~15g，炙甘草1~3g，茯苓3~15g，白术2~10g，白扁豆6~30g，陈皮4~12g，山药6~25g，莲子6~18g，砂仁3~12g，桔梗2~10g，薏苡仁6~30g加减：若胸脘痞闷甚者，去人参加木香1~3g；若腹痛肠鸣泄泻，得温痛减者，加炮姜1~6g，白芍10~20g，白芍炭103g，防风6~10g，肉豆蔻10~18g；若四肢酸软无力甚者，加菟丝子10~20g，补骨脂1018g；若泄泻日久，伴腹部坠胀感者，加柴胡6~10g，黄芪10~20g，升麻1~3g。结果：60例中，治愈56例，占93.33%；好转3例，占5%；无效1例，占1.6%，有效率为98.33%。

王氏以参苓白术散治疗慢性肝源性腹泻30例，以参苓白术散（党参、茯苓、扁豆各30g，白术、莲子、大枣各15g，桔梗8g，淮山药50g，薏苡仁40g，砂仁、炙甘草各6g）加山楂、神曲各30g为基本方。气虚症明显者易党参为红参5~10g；兼肝郁者加川栋15g，玄胡12g；兼血瘀者加山甲珠15g，三七粉6g；兼脾胃虚寒者加炮姜15g。每日1剂，先煎取水500ml，浸泡半小时，煎取150ml，二煎取水300ml，煎取150ml，两煎混匀，少量频服（或每日4~6次，均服）。7天为1个疗程。30例患者服药1~个疗程不等，均于服药后4周回访疗效。服药期间，停用抗生素、助消化药及其收敛止泻剂。

结果：显效20例，有效9例，无效1例，总有效率96.66%。

曹氏以加减参苓白术散与中药灌肠治疗慢性腹泻59例，治疗予以参苓白术散加减，处方：党参、茯苓、白术，淮山药各15g，炒扁豆，广木香各12g，佛手片10g，陈皮6g，甘草5g，白芍30g，每日1剂，水煎两汁约350ml左右，混匀分上下午各1次服。加减法：腹胀痛，舌苔白腻，寒湿重者，加炮姜、槟榔；胸闷脘胀，动则气促，肺失宣肃，湿阻明显者，加苏梗、姜半夏；里急后重，下脓血便，湿热内盛者，加败酱草、白头翁、马齿苋、或党参；烦燥易怒，多思善悲，肝气郁滞者，加柴胡、枳壳、郁金；神疲乏力，精神倦怠，气虚湿重者，加黄芪，苍术。灌肠基本方：葛根芩连汤。结果：治愈47例，占79%，显效8例，占13.5%，有效2例，占3.75%，无效2例，占3.75%，总有效率为96.25%。

【病案举例】

1.孙某，男，21岁，2003年3月14日以泄泻伴腹痛肠鸣1周，加重3天为主诉来诊。患者自述：1周前不明原因出现泄泻，泻时伴腹痛，肠鸣，近几天稍进油腻更为严重，四肢酸软无力，胸脘痞闷，经服西药对症处理无明显效果，至就诊时已泄泻难忍，但无脱水症状。症见患者精神差，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚数诊断为脾虚泄泻。方药：党参15g，生薏苡仁30g，白术10g，茯苓15g，山药25g，白扁豆30g，白芍20g，砂仁6g，。白芍炭30g，木香4g，炮姜3g，补骨脂18g，莲子18g，防风10g，炙甘草3g，菟丝子20g7剂，水煎服，日1剂。二诊：精神好转，大便次数已明显减少，腹痛肠鸣已大为减轻，原方去白芍炭、防风，坚持服用1月后痊愈。随访1个月无复发。

按：脾虚泄泻系长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃虚弱，不能受纳水谷，运化精微，聚水成湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。脾虚湿盛，此乃发病之关键，故治宜补脾益胃，兼以渗湿为法，方以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为主，配山药、莲子助人参以健脾益气兼止泻；白扁豆、生薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿；佐以砂仁健脾和胃，行气化滞；桔梗宜肺利气以通调水道；炙甘草补中缓急且调和诸药。全方共奏补气健脾，渗湿和胃之功。

2.李某，男，58岁，农民。因腹泻4个月于1993年4月15日收住院。有肝硬化病史15年。院时症见大便溏薄，或见完谷不化，每日泻下3~6次，钡餐后腹泻加重纳呆食少，神疲乏力，肚腹胀大。查体：慢性病容，形体消瘦，营养不良，扶入病房，自动体位，全身皮肤萎黄，巩膜轻度黄染，颈胸部分见蜘蛛痣2颗，肝掌，双肺（-），心脏（-），腹软，移浊（ ），肝脏未扪及，脾肋下可及，双下肢无水肿，舌质黯红，苔白腻。化检：大便常规见脂肪球，余无异；肝功示白蛋白29.8g/L，球蛋白30.02g/LB超提示肝硬化、脾大、腹水。中医诊断：泄泻（脾虚湿胜）；臌胀（肝郁脾虚，血瘀水停）。西医诊断：肝硬化失代偿期，慢性肝源性腹泻。

以上方加甲珠15g，三七粉6g。每次50ml，1日6次，温服。服药7剂后，患者大便次数减少为每日3~4次，便质糊状或溏薄，未见完谷不化。服用14剂后，每日便次2~3次大便基本成形。服药1月，大便次数维持在每日1~2次，大便成形，服钡餐后未见复发。

按：本病辨证属脾虚湿盛证型。参苓白术散源于《和剂局方》

系临床反复验证的一首古方，其功效为益气健脾，渗湿止泻。该方以参、苓、术、草（四君子汤）平补脾胃之气，配以扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子、大枣之甘温而涩，辅助白术，既可健脾，又能渗湿止泻，加砂仁之辛温芳香醒脾，佐四君更能促中州运化，使上下气机贯通，泻下可止，而桔梗为手太阴肺经引经药，配入本方，如舟楫载药上行，助中焦以升清。全方配伍精当，药专效着。据现代药理研究，方中党参、白术、茯苓、山药、扁豆、炙甘草等有保肝、利尿、抗炎、提高免疫功能及改善肠道内环境等作用。

3.患者陈某，女；44岁，温州纺织厂工人，于1964年8月29日来诊。有腹泻史，经常伴腹痛肠鸣，近数月来每日均拉稀便2~3次，胃纳不佳，饮食乏味，形瘦神疲，舌质淡苔白，脉虚弱无力，此脾虚湿注，治宜健脾渗湿，拟参苓白术散治之。处方：西党参3钱，焦白术3钱，白茯苓3钱，淮山药4钱，炒扁豆3钱，薏苡仁4钱，苦桔梗1钱，缩砂仁（杵冲）8分，炒莲肉3钱，炙甘草1钱。服上方3剂，腹泻停止，再服7剂，胃纳增加，大便正常。82按：泄泻原因颇多，其主要的有感受外邪，饮食所伤及脏腑失调等，由于病因不同，治法也不一样。本例发病已久，经常泄泻，是脾虚不能运湿之故，其形瘦色萎神疲，系因饮食少纳，水谷精微不足以濡养全身之故，病由于脾虚湿滞，因此用参苓白术散为适宜。

4.顾阿洪；男性，38岁，农民，无锡县洛舍区秦港乡，1956年6月18日就诊。主诉：素有消化不良病史。本年4月上旬，至市区购农具，中途冒雨步行五里许，隔日于田间劳动后，因感觉饥饿，暴进冷粥两碗，旋即脘腹部胀满，微痛而有冷感，大便溏泻。两日后痛止而腹满不减，大便日夜约5次，排出物多为稀水粪，间肠鸣，肢体息惰，食欲不振，迄已两月于兹，未治疗。诊断所得：面色萎黄，精神不振，形体消瘦，脉象迟缓，舌淡无华，苔白滑。证属中虚夹寒。治法：温补中州兼以固涩。处方：参苓白术散合理中丸加减：老山台参1钱5分，白术2钱，云茯苓3钱，淮山药3钱，莲实3钱，炙甘草1钱，白扁豆3钱，淡干姜1钱，肉豆蔻1钱5分，砂仁7分，陈仓米5钱。嘱服5剂，忌食生冷硬物。二诊：大便昼夜仅两次，排出物已成粪形，精神渐佳，食量增多，食后1小时略有胀意。

处方：原方去干姜，加玫瑰花5分，再以3钱党参易参。

按：饮食不节，以致脾胃受伤，运化、受纳功能失职，水湿内停，脾失升清则泄泻，久泻则脾胃虚。《素问·痹论》指出“饮食自倍，肠胃乃伤。”故治疗从脾胃入手温补中州，则悉症皆除。