61岁男子反复腰痛，竟是这个部位需要手术……

提高警惕！

 

病例介绍

患者男性，61岁，因“反复发热5月，腰痛3周余”就诊。

 

现病史：患者5月前受凉后出现发热，测体温37.5℃左右，当时未重视故未就诊。2月前，患者因反复低热，且存在不明原因体重减轻，故至某医院就诊，予头孢米诺针抗感染治疗后有所好转。3周前，患者无明显诱因下出现腰痛，起身时明显，直立时可缓解，查腰椎MRI提示：腰椎弥漫性异常信号，腰椎退行性变。多次行推拿治疗效果不佳。

 

既往史：既往体健无特殊。

诊治经过

1天前，患者再次因腰痛前往另一家医院就诊，查心超提示二尖瓣前瓣回声增强伴赘生物形成，考虑感染性心内膜炎，终于明确诊断！

 

遂进一步转诊到作者所在医院。

入院查体：体温：36.9℃，脉搏：89次/分，呼吸：19次/分，BP：132/66mmHg，神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。服软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腰4/5椎间隙可及压痛，双下肢无水肿。

 

入院检查：心超：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成，二尖瓣关闭不全（中重度），左心增大，心包少量积液，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。

 

排除禁忌后进行了手术治疗，术中探查发现，二尖瓣前叶瓣体可见20*10mm左右赘生物，后叶瓣体见40*20mm赘生物，二尖瓣后叶可见穿孔，最终选择行二尖瓣置换术。

 

图1.切除的二尖瓣组织

 

术后标本培养提示近平滑假丝酵母菌感染，术后复查腰椎MRI提示腰4/5相对缘终板炎，腰背部棘突周围及肌间隙渗出性改变，感染首先考虑。经过足疗程的抗感染治疗，患者好转出院，此后未再出现发热、腰痛等症状。

经验总结

感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE）是指细菌、真菌或其他微生物经血液循环途径进入心脏引起的心脏内膜、瓣膜等感染，常伴赘生物形成。IE的临床表现复杂多样,它可以表现为急性或急进性感染，也可表现为亚急性或以低烧为表现的慢性病程，也可能由于无特异性症状而在初步评估中误诊。常见的有括发热、胸闷、气促、贫血、消瘦、栓塞等，但均不具有特征性。目前IE的临床诊断主要依据改良的Duke诊断标准（表1）。

 

表1.Duke诊断标准

临床上通常首先使用抗生素治疗，但最终仍有50％的患者需行手术治疗。IE手术的基本外科原则是切除赘生物，清除感染灶，尽量减少剩余的感染残留，改善心脏功能，防止栓塞等严重并发症的发生。

 

事实上，外科手术干预时机一直存在着争议。一方面，在感染尚未控制，早期手术可能会增加手术死亡及感染扩散的风险；但另一方面，若是等抗感染足疗程之后再手术，则可能增加栓塞的风险，还会造成心脏组织广泛的损伤，出现进行性心源性休克和器官衰竭等，最终导致死亡率增加。

 

欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏学会（AHA）的指南对“早期手术”的定义有较大的差异，ESC指南区分了急诊手术（24h内进行）、限期手术（几天之内）和择期手术（抗感染治疗1-2周后），且对于大多数患者建议行限期手术，如各种原因引起的心力衰竭、难以控制的感染以及血液培养阳性等。AHA指南将早期手术定义为在最初住院期间和完成全程抗生素治疗之前。

 

本例患者早期以腰痛为主诉，虽然有发热、体重减轻等感染情况，不容易引起心脏方面疾病的思考。通过本病例，我们应当汲取教训，不为患者的表面症状所迷惑，全面正确的查体及针对性的检查对疾病的诊断非常重要。

来源：医学界外科频道

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2.Nakatani S, Ohara T, Ashihara K, Izumi C, Iwanaga S, Eishi K, Okita Y, Daimon M, Kimura T, Toyoda K, Nakase H, Nakano K, Higashi M, Mitsutake K, Murakami T, Yasukochi S, Okazaki S, Sakamoto H, Tanaka H, Nakagawa I, Nomura R, Fujiu K, Miura T, Morizane T; Japanese Circulation Society Joint Working Group. JCS 2017 Guideline on Prevention and Treatment of Infective Endocarditis. Circ J. 2019 Jul 25;83(8):1767-1809. 

3.Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, Hoen B, Salaun E, Pettersson GB, Schäfers HJ, Prendergast BD. Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 24;69(3):325-344.

4.Bovenzi F, Borelli L, Cortigiani L. Site of entry and surgical timing in infective endocarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2018 Feb;19 Suppl 1:e16-e18. 

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