免疫组化在原发灶不明的腺癌诊断中的价值（小结）

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总结与推荐

定义和流行病学

转移癌患者经全面初步评估未识别到解剖学原发部位时，可诊断为原发灶不明癌(CUP)。CUP占所有浸润性癌的2%。原发灶不明的腺癌约占CUP的70%。

初步临床评估

为诊断CUP，应进行以下评估，但这些检查最终未能识别解剖学原发部位

● 病史和体格检查

● 全血细胞计数

● 尿液分析

● 基础血清生化检查

● 胸、腹或盆腔的CT或MRI

● 男性还应检查前列腺并测定血清前列腺特异性抗原(PSA)

● 女性还应做妇科检查和乳腺X线钼靶摄影

病理学评估

在诊断CUP后，根据临床和病理学评估的发现，可能还需要进行额外评估。

根据活检样本的组织学特征，通常能对CUP进行谱系分类(即，癌 vs 肉瘤、淋巴瘤和黑素瘤)。

尽管组织学检查不能区别各种腺癌，但免疫组化(IHC)染色可在约1/3的患者中强烈提示原发部位。

特定可治疗亚群

原发灶不明腺癌患者应接受评估，以确定根据其临床和病理特征能否可将他们归为下列某种亚群(表 4)，这些亚群可进行个体化治疗(流程图 1)

● 存在腹膜转移癌的女性 — 原发灶不明腺癌女性伴腹膜转移并有相符病理特征时，其治疗同卵巢癌，可能包括手术减瘤和全身性化疗。

● 腋淋巴结肿大女性 — 腋淋巴结肿大的原发灶不明腺癌女性，只要病理学和临床表现符合原发性乳腺癌的诊断，则应按原发性乳腺癌治疗。

● 有骨转移且PSA升高的男性 — 转移性腺癌男性患者若存在骨转移、血清PSA水平升高和/或肿瘤PSA染色阳性，则应按晚期前列腺癌治疗。

● 结肠癌特征 — 肿瘤有结肠癌特征的患者应按转移性结直肠癌治疗，这些特征包括：主要转移部位为肝和/或腹膜，腺癌具有胃肠道起源的典型组织学特征，有典型IHC染色结果，即细胞角蛋白(CK)20阳性/CK7阴性或者尾型同源框转录因子2(CDX2)阳性。癌症分子分型检测(MCCA)预测为结直肠组织起源的患者，也应按结直肠癌治疗。

● 肺腺癌特征 — 肿瘤有肺腺癌特征的患者其治疗同晚期非小细胞肺癌(NSCLC)，这些特征包括：纵隔和/或肺门淋巴结肿大，通常伴有其他部位的转移灶；有典型IHC染色结果，即甲状腺转录因子1(TTF-1)阳性、CK7阳性且CK20阴性；MCCA预测为NSCLC。

● 肾细胞癌特征 — 肿瘤有肾细胞癌(RCC)特征的患者其治疗同晚期或转移性RCC，这些特征包括：组织学分型为透明细胞癌或乳头状癌；有典型IHC染色结果，即RCC标志物(RCC-Ma)、CD10和PAX8阳性；MCCA预测为RCC。

● 甲状腺癌特征 — 肿瘤有甲状腺癌特征的患者其治疗同转移性滤泡状/乳头状甲状腺癌，这些特征包括：颈或纵隔淋巴结、骨或肺存在转移灶；血清甲状腺球蛋白水平升高；甲状腺球蛋白IHC染色阳性。

● 单一病灶 — 对于不符合上述任意特征的单一转移病灶腺癌患者，应仔细评估以排除其他部位受累。如果能确定无其他部位受累，我们实施局部根治性治疗，包括外科切除或放疗。尽管大部分患者将发生相对快速的播散性转移，但该疗法可延长部分患者的生存期。

不属于特定可治疗亚群的患者

对于不符合上述特定亚群的患者，我们会尝试通过MCCA或IHC染色确定组织起源。治疗方法取决于确定的组织起源对治疗敏感还是抵抗(流程图 1)。

● 治疗敏感型肿瘤类型 — 若通过IHC和/或MCCA预测患者的肿瘤类型可能属于治疗敏感型(如，肾癌、结直肠癌、NSCLC、乳腺癌、黑素瘤、卵巢癌、膀胱癌等)，则我们会采用肿瘤部位特异性治疗，内容包括：采用肿瘤部位特异性一线化疗和后续化疗；针对与特定肿瘤类型相关的特异性分子改变进行分子检测[如，针对乳腺癌的人表皮生长因子受体2(HER2)检测]，若检出相应亚群则采取靶向治疗；如果识别出的肿瘤类型需要免疫治疗，则采用此类疗法。美国国家综合癌症网络(NCCN)认为这些推荐的支持数据还不能得出确切结论。

● 治疗抵抗型肿瘤类型 — 若通过IHC和/或MCCA预测患者的肿瘤类型属于治疗抵抗型(如，胰腺癌、胆癌、胃癌、肝癌等)或没有识别出具体肿瘤类型，则经验性化疗与肿瘤部位特异性治疗的疗效相当(两种方法的效果都相对较差)。有几种二联经验性化疗方案可作为初始治疗，例如紫杉醇+卡铂、吉西他滨+顺铂(或卡铂)或者吉西他滨+伊立替康。

我们还会提供全面分子学分析来检测CUP活检样本。极少数这些患者存在预测靶向药物或免疫治疗有效的分子改变。应将这些治疗作为一线治疗(其他疗法不太可能有益时)或后续治疗。

附录：图表

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流程图一

表一：

表二：

表三：

表四：