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加拿大渥太华大学研究人员 Maryam Moini 和多伦多大学研究人员 Scott Fung 近日发表了综述性文章：HBsAg 阴转作为功能性治愈重要治疗终点（HBsAg Loss as a Treatment Endpoint for Chronic HBV Infection: HBV Cure），文章很好地概述了正目前在开发的用于治疗慢性乙型肝炎的不同化合物。然而，根据最近几个月来在该领域各种研究药物临床数据的演变，私人公司 Replicor Inc. 的研究人员 Andrew Vaillant 发表评论性文章，认为有必要针对该综述中提到的某些问题进行一些澄清。 ALG-010133 是由 Aligos Therapeutics 开发用于慢乙肝治疗的一种核酸聚合物 (NAP)，该 NAP 是先前由 Replicor Inc 开发的 NAP REP 2165 的锁核酸 (LNA) 修饰版本。LNA 修饰十多年前在 Replicor 开发核酸聚合物 (NAP) 期间就已被放弃。 Andrew Vaillant 认为 ALG-010133 单药治疗出现显著的注射部位反应 ，并且在 400 mg 剂量下对 HBV 感染患者没有活性是可预见的，而活性 NAP（REP 2139 和 REP 2055）在相似剂量和给药持续时间的单药治疗中较基线降低可达到 7 log10 IU/ mL HBsAg。目前所有 LNA 修饰的 NAP 的开发都已停止。 Replicor Inc 研究人员最近已详细介绍了 ALG-010133 失败的机制原因以及在 NAP 开发早期放弃 LNA 修饰的原因。HBV LNA 反义寡核苷酸 (ASO) ALG-020572 的开发也因肝毒性而被取消，这是使用 LNA 修饰 ASO 的预期并发症。 最近的一项研究证实了 cccDNA 在没有核心抗原的情况下能够建立和维持稳定的 cccDNA 拷贝数，这对衣壳组装调节剂 (CAM) 在慢性 HBV 感染中的潜在临床影响提出了质疑。 几种 I 类和 II 类衣壳组装调节剂 (CAM) 已进行了单药疗法评估。正如预期的那样，所有这些都引起了 HBV DNA 和 HBV RNA 的强烈下降，这与其作用机制一致；然而，在没有核苷（酸）类似物 (NUC) 的情况下，没有任何一款表现出对 HBsAg 有影响。此外，CAM 单药疗法对 cccDNA 活性（HBeAg 和 HBcrAg）缺乏影响，尽管活性 cccDNA 快速更新，这与之前描述的维持 cccDNA 的稳定可不需要 HBcAg 的发现一致 。 另一方面，目前的研究已经发现所有已批准或正在开发中的 NUC（ETV、TDF、TAF 或ATI-2173）在刺激先天免疫方面均有一定作用。临床上 NUC 单药治疗伴随着 HBsAg 的轻度下降以及 HBeAg、HBV RNA 和 HBcrAg 的更强下降和/或清除。因此，在使用 NUC 和 vebicorvir 进行长期联合治疗后感染普遍反弹以及随后停止其开发，这使人们质疑 CAM 在追求功能性治愈方面的贡献。期待该领域能有更有效的 CAM 。 应该注意的是，现有临床试验观察到核酸聚合物 (NAP) 对 HBsAg 的降低，远大于 RNAi 与 NUC 和 CAM 联用观察到的从基线 2-3 log10 IU/mL 降低。NAP 可将 HBsAg 从基线降低多达 8 log10 IU/mL ，其中 70% 的患者 HBsAg < 1 IU/mL，其中又有 60% 的患者 HBsAg 阴转 (<0.005 IU/mL) 。NAP 对循环 HBsAg 的这些影响归因于它们能够选择性地靶向 HBV 亚病毒颗粒 (SVP) 的组装和分泌，这些颗粒构成循环 HBsAg 的 >99.99% 。这种抗病毒作用最近在临床研究中得到验证，在 NAP 治疗期间，HBsAg 的小异构体被选择性清除，这是对 SVP 靶向的诊断。重要的是，NAP 对 Dane 颗粒或 HBeAg 的产生和/或释放没有影响。 与 Moini 等人的说法相反，定量 HBsAg 与肝内 cccDNA 即使在 HBeAg 阳性患者中也没有很好的相关性，归因于 SVP 对 HBsAg 库的贡献。SVPs 由活性 cccDNA 和整合的 HBV DNA 产生；整合是慢性HBV感染自然进展的早期和累积事件。HBeAg 阳性感染中存在 HBV DNA 整合，尽管水平低于 HBeAg 阴性感染。 Andrew Vaillant 认为，HBsAg 阴转的目标必须包括有效去除 SVP。在这方面，使用旨在靶向 HBV mRNA 降解的 RNAi 或 ASO 化合物治疗期间实现 HBsAg 降低的机制仍然存在一些基本的误解。HBV 感染具有非常高的遗传可塑性（任何特定患者都存在数千个准种），这是由于 HBV 逆转录酶缺乏校对活性、cccDNA 的快速更新和作用于病毒的持续免疫压力造成的。 鉴于单点突变可消除 RNAi 或 ASO 靶向特定 mRNA 切割的能力，考虑 RNAi 或 ASO 方法的理论基础尚不清楚。ARB-1467 (TKM-HBV) 的失败证实了这一点，这是一种 LNP修饰的 RNAi，具有三种 siRNA 触发物：两种在 HBsAg 中，一种在 HBx 中（因此涵盖 cccDNA 和整合的 HBV DNA）。 在 NUC 抑制的慢性 HBV 感染中，ARB-1467 对 HBsAg 的影响很小，重要的是，治疗期间 HBV RNA 和 HBcrAg 从最初的轻度下降迅速反弹。此外，最近的一项 HBsAg 同工型分析（使用用于评估 NAP 的同一测定平台）在使用 AB-729 和 GalNAc 缀合单个 RNAi 触发剂（在 HBx 中）治疗期间显示没有靶向 SVP，而是反向选择性靶向病毒体。Andrew Vaillant 认为这两个观察结果都排除了通过设计用于慢性 HBV 感染的 RNAi 或 ASO 化合物靶向 mRNA 降解作为 HBsAg 降低的潜在机制。 那么，用 RNAi 和唯一剩余的 HBV ASO 化合物（bepirovirsen）观察到的 HBsAg 降低的机制是什么？ Andrew Vaillant 表示，所有寡核苷酸都具有脱靶免疫反应特性。在单链 DNA 的情况下，它是 CpG 基序通过 TRL9 刺激先天免疫反应。Bepirovirsen (GSK 3228836) 在其 5' 端具有一个神秘的 II 类 CpG 基序。未结合的 bepirovirsen 主要在枯否细胞中积累（所有硫代磷酸寡核苷酸都是如此），而与 GalNAc 结合的 GSK3389404 主要在肝细胞中积累。慢性 HBV 感染中的非结合 bepirovirsen 治疗导致 HBsAg 显著降低，但仅限于基线时 HBsAg 低 (<1000 IU/mL) 的患者，这种观察结果与反义效应不一致。这种 HBsAg 下降伴随着与 TLR9 刺激一致的免疫反应的强烈激活。bepirovirsen 的 GalNAc 缀合变体 (GSK 3389404) 在慢性 HBV 感染中没有这些活性，同样排除了反义作用。 Andrew Vaillant 认为，对于现在的任何 RNAi，TLR3 刺激已成定局：TLR3 的刺激发生在任何双链 RNA (dsRNA) 上，并且与序列无关。可以通过广泛的修饰来淬灭 dsRNA 的 TLR 反应性，但这会阻止 RNAi 效应所需的 RISC 加载。RISC 介导的 mRNA 切割与 RNAi 可靠地引起对各种肝蛋白的蛋白水平的快速影响，在第一次 RNAi 剂量后 15 天内使蛋白质水平降低 1 log10。 迄今为止在慢性 HBV 感染中评估的所有 GalNAc-RNA，许多受试者在第一剂给药后 4 周内没有经历任何显著或 HBsAg 从基线下降大于 1 log10 的情况。鉴于 SVP 的快速更新率和 ½ 寿命为 1-6 天，在所有 GalNAc-RNAi 首次给药后两周 HBsAg 没有下降 1 log10（除了上述提及的 AB-729 治疗期间HBsAg 同工型反应分析）强烈表明这些患者不存在 RNAi 效应。 在从 LNP 修饰转换为用 GalNAc 偶联递送 RNAi 时，Kupffer 细胞中 RNAi 的功能积累（相对于 LNP）变得显著更高，从而增强了对 TLR3 的刺激。对于迄今为止在慢性 HBV 感染中评估的所有 GalNAc-RNAi，HBsAg 的延迟反应普遍发生在第一剂 GalNAc-RNAi 后一个月，在从基线减少 1.5-2 log10 时逐渐达到饱和。这种 HBsAg 反应与 HDI HBV 小鼠模型中多聚 I:C 对 TLR3 刺激的延迟 HBsAg 反应非常相似。目前在人体试验中使用 ASOs 和 LNP-或 GalNAc-RNAi 的所有 HBsAg 反应数据与预期的 mRNA 降解对 HBsAg 下降的影响不一致；然而，HBsAg 反应（以及 cccDNA 活性的标志物）与这些化合物的 TLR9/TLR3 刺激的先天免疫反应介导的 cccDNA 的失活/降解完全一致。 提醒：肝脏时间微信公众号所提及的所有在研新药信息仅供免费参考，不作为临床应用推荐，咨询临床用药信息请咨询您的主管医生（请勿轻信素未谋面的网络“医生”）。转载原创文章请注明“来源：肝脏时间（HeparSpace） 微信公众号”，否则小心作者追到你家门口(⊙o⊙)哦！ |
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