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四季论坛第三季桥联裂缝已经进行了9场讲座，项目负责人常邵辰老师给大家加餐了，所以有了这第10讲，情绪失调—神经生物学机制与治疗。情绪失调是理解心理创伤、人格障碍和自伤行为的一个基础机制，从童年创伤影响、情绪失调的视角，看待边缘型人格障碍，把情绪失调与边缘型人格障碍和创伤后应激障碍三个领域结合了起来，并且通过深入了解其背后的神经生物学原理来优化治疗。
本次讲座，Schmahl教授先介绍了边缘型人格障碍的流行病学情况，然后着重讲述边缘型人格障碍的神经生物学机制，之后介绍了有关治疗的情况。
边缘型人格障碍是患病率比较高的疾病，终身患病率2.7%，15岁的更高为5%，之后的患病率逐渐下降20岁为4.2%，45岁0.7% 。其中，女性患者在精神科/心理治疗中为50 %，自杀风险达到5%，非自杀自伤率80%，，这也是社会成本高昂的疾病，以德国为例，直接费用每年约40亿欧元（占所有精神疾病费用的15%）。
这部分内容主要讲述的是边缘型人格障碍的核心精神病理及其神经生物学机制。
边缘型人格障碍的核心特征是情绪失调，不能调节强烈的、负面的情绪，相关联的症状有自伤行为，创伤症状，情绪失调，社交互动问题。Schmahl教授首先介绍的是情绪失调的情况。
在这部分Schmahl教授主要介绍了边缘型人格障碍的情绪不稳定、杏仁核反应和情绪调节的神经关联。 情绪不稳定 从对照实验来看，健康对照组整天的情绪是平稳的，边缘型人格障碍实验组整天的情绪是处在高度波动状态；其中情绪波动随年龄而有着变化，20岁时候的情绪波动是剧烈的，到40岁时候两组基本没有什么区别了。
杏仁核 杏仁核是跨越诊断的情绪调节中枢，边缘型人格障碍和创伤后应激障碍患者受到情绪刺激时，杏仁核会被剧烈地激活，而抑郁症患者的杏仁核则不易被激活。
情绪调节的神经关联 实验中，边缘型人格障碍患者受到情绪刺激，脑岛、杏仁核等部分被激活，而背外侧前额叶、眶额叶等调节脑岛、杏仁核活跃程度的神经组织却没有被激活。
边缘型人格障碍患者会有自伤行为，如划伤、烫伤自己。在青春期（高发期大约在15-16岁）常常有非自杀自伤行为的这些人，之后很可能发展为边缘型人格障碍。
边缘型人格障碍患者为什么会有自伤行为，其大脑中发生了什么呢，Schmahl教授继续介绍了相关研究。 情绪失调、疼痛和非自杀自伤 当自伤时受到疼痛刺激，边缘型人格障碍患者的杏仁核是失去活性的，与受到情绪刺激杏仁核的激活是相反的，而他们的杏仁核与前额叶的连接性却是增加的。
边缘人格障碍及其他情况中非自杀自伤的功能 通过实验研究发现，边缘型人格障碍等非自杀性自伤具有如下所示的功能：
非自杀性自伤的功能更多体现在个人的层面，而不是人际社交的层面；在个人层面主要体现在情绪调节和自我惩罚这两项。
日常生活波动数据的评估：EMA 运用生态瞬时评估 (Ecological momentary assessment，EMA)技术，检测并评估现实生活和实时状态，准确跟踪波动变量，包括情感情绪等心理变化，以及激素水平等生理变化，包括自伤之前、之后的变化。相关的EMA-研究程式如下图所示：
通过EMA的跟踪评估可以看到，发生了非自杀自伤行为之后患者的负面情感和紧张程度相比于对照组都有所下降，这说明非自杀自伤有张力释放的功能。
通过对内源性阿片系统（EOS）激素水平的跟踪评估，三类类阿片物质β-内啡肽、脑啡肽和强啡肽（μ-、δ- 和 ҡ-阿片受体），ß-内啡肽主要调节社交、情感或身体疼痛，研究发现有非自杀自伤病史的个体与没有NSSI病史的个体相比，脑脊液和血液中的β-内啡肽基线水平往往较低，μ受体活性更高，自我伤害之前β-内啡肽水平明显低于自我伤害之后。在实施非自杀自伤行为及之后内啡肽水平较高，这说明通过非自杀自伤提高了内啡肽水平，而在改善情绪、降低不愉快感觉、减少痛苦方面起作用。
EMA研究在人际关系方面的调查结果，可以验证三个假设： 假设 1 ：负面的人际事件预示着更高的 NSSI 事件概率。这个假设得到验证。 假设 2 ：NSSI可能降低消极社交事件的概率（社会负强化）。研究发现这个假设不成立。 假设 3 ：NSSI增加积极社交事件的概率（社会正强化）。研究发现这个假设也不成立。 接下来Schmahl教授介绍了边缘型人格障碍治疗的四种主要模式的治疗情况。
这四种治疗模式分别是，辩证行为治疗(DBT，Linehan )，基于心智化的治疗(MBT，Bateman & Fonagy )，以图式为中心的治疗，移情焦点治疗（TFP，科恩伯格）。 Schmahl教授讲述了运用辩证行为疗法治疗边缘型人格障碍的变化，还是进行比照研究，比照辩证行为疗法患者组、常规疗法患者组、正常控制组，比较接收治疗之前和之后的变化。 边缘人格障碍+辩证行为疗法： n=37，12周住院DBT的前后测量 边缘人格障碍+常规治疗： n=15，间隔12周的前后测量 健康控制组： n=29，间隔12周的前后测量 年龄和教育不存在组间差异
研究发现响应治疗个体的杏仁核激活水平降低了，没有接收治疗的杏仁核激活维持再原有水平。
在疼痛敏感度和杏仁核激活方面，接收辩证行为疗法治疗之后，疼痛的神经反应恢复到了正常状态。治疗之前有非自杀自伤行为的边缘型人格障碍患者受到刺激时，杏仁核失去了活性疼痛反应很弱，治疗之后，其疼痛反应回到了正常状态，即杏仁核会因为疼痛而被激活。
相关研究也评估了心理治疗成功的预测因素，研究发现最好的治疗预测因素是，杏仁核的激活水平和海马体的体积变化；另外接收辩证行为疗法治疗之后前额叶的体积扩大了，而接收常规治疗之后前额叶体积减小了。
Schmahl教授
对于BPD和创伤后应激障碍之间有很大重叠部分，约有50-70%的边缘型人格障碍同时有着创伤后应激障碍，这部分就是复杂性创伤后应激障碍（ICD-11中的诊断）。
TSD和BPD并发的情况下，患者有更高的自杀和NSSI，更严重的解离，功能水平更低，更多的需要住院治疗。这些都符合复杂性创伤后应激障碍诊断标准，在普通的创伤后应激障碍基础上叠加情绪失调、自我价值问题、人际关系困难等。 对于复杂性创伤后应激障碍一个重要的影响因素是不良童年经历。让我们随着Schmahl教授看看不良童年经历的重要性吧。 不良童年经历的重要性 句统计有18%的女性和8%的男性是童年不良经历的受害者，不良童年经历之后罹患精神障碍的比率为，情感障碍2.1–4.0，焦虑症1.9–4.0，成瘾1.0–5.9，人格障碍4.7–6.4，创伤后应激障碍5.0–7.0。
通过创伤相关障碍的跨诊断治疗、多中心心理治疗研究，创伤后应激障碍的辩证行为疗法和认知加工疗法对于PTSD加BPD的患者，通过随机分组对照研究发现，创伤后应激障碍严重程度都下降了，其中辩证行为疗法的下降更多，维持情况也更好。两种治疗的杏仁核活动水平也得到了控制，也有所下降。
研究发现，不良童年经历在神经生物学层面，改变了杏仁核、海马体、催产素系统；在躯体层面，它带来糖尿病、躯体形式障碍、肠道炎症疾病、性欲和分娩等问题；在心理社会层面，带来创伤后应激障碍、边缘型人格障碍、成瘾、自伤、攻击性等改变。同时研究发现保护性因素，有气质（如冲动控制）、心理社会因素（如家庭）等。
创伤的时间与大脑功能的关系 研究发现创伤时间影响大脑功能的两个关键时期，一个是3-4岁时发生不良童年经历影响会很严重，一个是16-17岁时。
孤独感和其他人际问题 边缘人格障碍的一个很大的问题就是孤独感，随着时间年龄增长孤独感仍然是很强烈的。
其它的人际问题包括，合作和信任，社会认知中的消极偏见，处理情绪面孔时的缺陷等。 通过脑电图，测量边缘型人格障碍患者在社会互动，特别是人脸识别上的缺陷。识别时间更长，还会犯更多错误；ta们对社交威胁有着超敏反应，最初视觉处理增多，而对面孔的结构与分类后续处理又不足，存在缺陷。
接受治疗症状缓解后，ta们最初的反应变得接近正常情况，早期愤怒过程也正常化，但后期认知过程没有缓解。 经实验研究，有不良童年经历的患者其情绪的变化会影响信任感，情绪不好时更加不能信任他人；没有不良童年经历的人在情绪好和不好的情况下是否信任他人是保持一致的。 了解了以上这些信息之后，那么神经生物学对治疗工作有些什么样的影响呢？
将神经生物学的研究结果运用到心理治疗临床中，Schmahl教授为我们介绍了大脑靶向治疗模型在边缘型人格障碍治疗过程中的应用。
药物对杏仁核的影响 影响神经活动变化的药物有西酞普兰，通过西酞普兰对杏仁核影响的对照实验，西酞普兰能够降低杏仁核的活动水平。
实时神经反馈的影响 Schmahl教授介绍说，实时神经反馈可以调节杏仁核的反应水平，其效果表现在，边缘型人格障碍患者可以通过实时神经反馈降低杏仁核的反应水平，经过4次实时神经反馈还改善了边缘系统与前额叶的连接性。
Schmahl教授继续简要介绍了情感调节可以经过神经反馈调整的方面，经过几次神经调节干预后，边缘型人格障碍的症状严重程度降低了，而且降低在随后的两周内仍然有效；同时，ta们的情绪调节能力得到提升。通过日常瞬时监测，包括惊吓的情绪调整情况、生理瞬时评估（EMA）、问卷调查、情绪工作记忆测试 (EWMT)、心率记录等，发现ta们的日常生活中的情绪调节变好了，情绪波动得到缓解，负面情绪减少，情绪波动性降低了。而经过杏仁核-电子指纹(EFP)神经反馈治疗，能够提升患者的冲突调节能力，对杏仁核的过度激活也有调节作用。把心理治疗和神经反馈结合在一起，“DBT -脑力提升项目”，经DBT治疗6周后，不能有所改善的患者（BSL）获得额外的三次fMRI神经反馈治疗，然后ta们情绪调节能力有了好转，负面情绪得到有效控制。
Schmahl教授最后总结到： 情绪失调的病理机制与杏仁核为基础的神经回路的紊乱高度相关； 非自杀自伤可以被理解为一种极端的情绪失调形式，并且具有很强的神经生物学基础； 针对BPD和复杂创伤后应激障碍的成功的心理治疗可以在神经网络水平上被检测到； 神经影像学（EEG 和fMRI ）可用来更好地理解情绪失调的机制，及开发新的治疗； 结合心理治疗和神经反馈可带来有价值的治疗选择。 当我们对神经科学哟更多了解的时候，可以更加清晰地认识到边缘型人格障碍和创伤后应激障碍的发病原理，基于这些神经科学的认识可以开创一些新的干预和治疗方法。Schmahl教授欢迎各位进行更多的了解和研究。
*有治疗师从创伤的角度，更多地关注情绪失调的影响来理解人格障碍，且认为人格障碍有污名化的隐含含义；也有研究者认为人格障碍有先天的因素，不是污名化。如何对待两者的关系呢。人的问题可能有很多影响因素，可以逐渐形成更全面的认识，既有先天的因素，也有情绪失调的影响，我们可能需要更多两者结合起来的研究。避免污名化是很重要的事情，更多的研究更清晰的认识有助于消除污名化。 *16-17岁时的创伤的影响。处于青春期这个特定的年龄阶段，人的大脑是高速发展变化的，神经组织如杏仁核、额叶，体内激素水平，神经系统各部分之间的连接性等，都处于又一个高度敏感高速发展的时期，也是非自杀自伤行为的高发期，这个时期的创伤对人的影响是非常深远和巨大的。 *神经反馈对于不同程度的创伤、不同的人格障碍有什么不同影响。神经反馈更多针对的是不同程度的边缘型人格障碍的治疗，都是有效的；也有研究表明神经反馈对创伤后应激障碍有比较好的治疗效果，对于其它人格障碍的治疗是否有效果还需要更多的研究实验。 *青少年自伤自杀的问题，需要大家的觉察，包括在家里在学校里，及时发现及时了解，一些短程的干预可以有效地缓解青少年的冲动而终止自伤自杀行为，有一些需要比较长程的治疗，我们社会还需要给这些人群增加干预的可获得性，如在线的。 *来访者调节自己情绪唤起的程度，在神经反馈治疗时是不需要告诉ta应该怎么做的，ta会凭据自己的直觉做自我调节，只要ta维持较低情绪唤起程度就可以。之后可以询问ta做了什么，可知往往使用拉开距离、提醒自己仅仅是观察者和那些刺激没有关系的技巧。 第三季桥联裂缝10场讲座结束，暂告一段落，期待“心浪潮”四季论坛第四季的分享。。。 【桥联裂缝·第八讲听课笔记】复杂性解离障碍-评估和治疗的原则 【桥联裂缝·第七讲听课笔记】复杂的性创伤—症状表现及治疗思考 【桥联裂缝·第五讲听课笔记】如何帮助被心理创伤困扰的来访吐露心声 【桥联裂缝·第二讲听课笔记】创伤与解离的神经影像实证及临床应用 点击下方图片，团购本次论坛讲座回放
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来自： timtxu > 《心灵、婚恋与思想》
