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对于急性右上腹痛伴肿块，你能想到哪些诊断？今天和大家分享一种既常见又少见的疾病。 患者为60岁女性，因“急性腹痛伴右上腹肿块”就诊。无发热、寒战、黄疸等。
体格检查：血压130/80mmHg，脉搏90次/分。触诊右侧肋缘下巨大腹部肿块，延伸至右腰部，伴压痛，右肋下、右腰部、右髂区肌紧张，无腹肌强直及反跳痛。听诊肠鸣音正常。
既往史：40年前曾有肺结核病史，其余病史无殊。无特殊用药史。否认外伤或手术史。
辅助检查：接诊医生做了血常规及腹部超声检查，超声显示前腹壁大量异常回声，随后行腹部增强计算机断层扫描（CT）：右上腹前腹壁有异质性肿块累及右侧腹直肌。
图1.腹部增强CT见右上腹异常肿块，内部信号不匀。诊断：腹直肌鞘血肿
刚开始，医生准备保守治疗，毕竟这个毛病大多数能自愈，但是，理想很丰满，现实很骨感。患者入院时的血常规为血红蛋白9.4g，血细胞比容24.1%，但在随后的多次血常规检查中，血红蛋白和血细胞比容却在持续下降，在入院第三天时分别降到了7.2g和20.2%。
（图源：太帅图库） 这就尴尬了😓，由于血肿无法自行消退并且持续增大，保守治疗失败，转而决定手术治疗。很快啊！结扎完持续“渗漏”血管、引流了血肿中的液体，完整地切除了血肿。图2.术中探查见右侧腹直肌鞘下血肿。
术后患者恢复良好，并于术后第6天出院。术后随访患者血肿未复发，腹部的症状也有所改善。
腹直肌鞘血肿是一种罕见的急腹症。它的临床表现多样，最常见的表现是伴有腹痛的腹部肿块。血红蛋白下降可以辅助其诊断。其他体征和症状包括恶心、呕吐、瘀斑、发烧或腹部体征。
根据大小和位置的不同，也可能出现低血容量性休克或罕见的腹腔室隔综合征。因为它有时也可以表现为败血性休克，但又并不是传染性因素导致的，因而被称为假性败血症。还有文献报道在一个年轻人身上表现为急性阑尾炎的病例。
据统计，腹直肌鞘血肿以老年人和妇女居多。在大多数情况下，患者有外伤史或正在接受抗血小板或抗凝治疗的病史。而本例病例为自发性直肌鞘血肿，没有任何诱发因素的病史。
弓形线以上的腹直肌鞘血肿更常见，通常不越过中线，因为在前腹直肌鞘和肌纤维之间的血肿通常很小且局限。弓形线以下的血肿范围相对比较大，并且由于该区域腹直肌仅由横筋膜和壁腹膜支撑不存在后鞘而常常跨中线延伸。
腹部超声因为价格低廉并且容易操作而成为首选的筛查方法，腹部超声通常显示为腹直肌内不均质性的大血肿，然而，CT是确诊的首选方法，CT结果不但能对腹直肌鞘内的血肿进行分类，还可用于制定具体的治疗方案。
（图源：太帅图库） 腹直肌鞘血肿的治疗取决于患者的临床状况和分类。通常是自限性的，一般都能自发消退。血流动力学稳定且血肿无扩张倾向的患者首选保守治疗。大约80%的患者通过冷敷、休息和止痛药进行保守治疗。
当保守治疗失败和血流动力学异常的患者需要手术干预。倘若不紧急手术这类患者有可能致命。手术方式通常为结扎出血血管并清除血肿。出血血管最常见的是腹壁下动脉或其分支。也可尝试用血管造影弹簧圈栓塞术治疗腹壁下动脉出血。病例来源： Nizam A, Dua A,Hameed T, Jain SK. Spontaneous Rectus Sheath Hematoma Masquerading as AcuteAbdomen. A Case Report. Maedica (Bucur). 2020 Sep;15(3):412-415.
1. Hatjipetrou A, Anyfantakis D, Kastanakis M. Rectus sheath hematoma: A review of the literature. International Journal of Surgery. 2015;13:267–271.2. Karapolat B, Tasdelen HA, Korkmaz HAA. Conservative Treatment of Spontaneous Rectus Sheath Hematomas: Single Center Experience and Literature Review. Emerg Med Int. 2019;2019:2406873.
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