耳朵疼 发热只想到中耳炎？主任让我回去看书

病史回顾

患儿，男，3 岁。主因「发热伴右耳疼痛 6 天」于 2022 年 4 月 12 日入院。

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病例特点

患者于 6 天前无明显诱因发热，病初体温 37.8 ℃，物理降温可降至正常，后热势逐渐增高，体温最高 39 ℃，伴随寒战，予退热药口服后体温不易降至正常 ，数小时复升，右耳疼痛，就诊社区诊所，考虑「中耳炎」, 给予静脉抗感染药物（具体不详）治疗，症状未见明显好转。

1 天前发现右耳后皮肤红肿，疼痛拒按，患儿哭闹不安，就诊我院，门诊检查以「急性化脓性中耳炎」为诊断收入院。

入院查体

体温 37.8 ℃，脉搏 100 次/分，呼吸 25 次 / 分，发育正常，营养中等，神志清，精神差，双侧耳廓对称，无畸形，左外耳道通畅，无分泌物，无耵聍栓塞，鼓膜标志正常，左耳乳突区无压疼。

右耳外耳道通畅，底部潮湿，鼓膜鲜红色充血（+++），向外彭隆，鼓膜标志消失；右耳乳突区压疼明显，皮肤发红。外鼻无畸形，鼻内窥镜检查见鼻腔粘膜潮红，双侧下鼻甲肿大，鼻中隔无偏曲，双侧前组副鼻窦区压痛不明显。

入院后完善检查

听力学检查提示右耳中度传导性听力下降，右耳鼓室积液 (B 型图) ，血常规检查提示白细胞：24*10^9 /L，中性粒细胞比例 92%，淋巴细胞百分比 6%，CRP80 mg/L，颅脑 CT 扫描提示未见异常；颞骨 CT 扫描提示右耳急性中耳乳突炎、双侧上颌窦炎。

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治疗经过

入院后予头孢曲松静点，并与患儿及家长沟通行鼓膜切开引流减压，取分泌物细菌培养 (耳分泌物细菌培养结果提示系肺炎链球菌感染，对头孢曲松敏感) 。

每日换药，促进引流；给予生理海水冲洗鼻腔、鼻渊通窍颗粒口服、改善咽鼓管引流；全身支持疗法。

综合治疗 4 天后，患儿无发热，疼痛减轻，右耳后皮肤红肿减轻，10 天后患儿常规出院，1 月后复诊，中耳炎症状消失，切开鼓膜自愈，复查颞骨 CT 大致正常。2 月后复查患儿听力基本正常。

病例思考

大多发热伴随耳痛，首先考虑是中耳炎，但对于常规治疗效果欠佳或者耳痛伴随局部皮肤颜色改变的要考虑到乳突炎的可能，不能单纯想到中耳炎导致的淋巴结炎或者局部蜂窝织炎。

因乳突处血药浓度欠佳，因此乳突炎相对中耳炎治疗时间较长。

乳突炎更易出现严重并发症，如脑膜炎、脑脓肿、周围性面神经麻痹等，如果经抗生素治疗 2 周后感染仍未控制甚至加重，应警惕并发症的可能。

知识总结

1. 什么是急性乳突炎 [1]？

急性乳突炎是乳突气房黏膜特别是乳突骨质的急性化脓性炎症，多见于儿童。急性乳突炎绝大多数都继发于急性中耳炎, 发病率约为 0.0029～0.0042%。

2. 为什么会出现急性乳突炎 [2]？

小儿咽鼓管短，内径宽，鼓室口位置较低，鼻咽部分泌物级细菌等微生物易经此侵入中耳；儿童机体抵抗力较差，易感染麻疹、猩红热、百日咳等传染病, 并发中耳感染较多。

3. 急性乳突炎什么表现？

以发热、耳痛、耳鸣、听力下降、鼻塞、鼓膜充血、耳内流脓和穿孔、耳后皮肤红肿为主要表现。伴随并发症会有头痛、周围性面瘫、行走不稳等表现。

4. 怎么确诊 [3]？

急性乳突炎及并发症诊断主要依靠高分辨率颞骨 CT。颞骨 CT 不但能确定病变范围，还能明确颅内外并发症。

5. 有什么危害 [4]？

急性乳突炎会有很多并发症，包括颅内并发症及颅外并发症。

文献报道目前急性乳突炎并发症多为颅外并发症，颅内并发症较少。

颅内并发症包括乙状窦血栓、乙状窦周围脓肿、耳源性脑脓肿、耳源性脑膜炎、硬脑膜外脓肿等。

颅外并发症包括周围性面神经麻痹、耳后骨膜下脓肿、Bezold 脓肿、迷路炎、岩锥炎等。

研究表明大部分患儿的并发症在急性乳突炎症状出现 2 周内发生，如果经抗生素治疗 2 周后感染仍未控制甚至加重，应警惕并发症的可能。

6. 如何治疗 [5-6]？

分为保守治疗及手术治疗，急性乳突炎主要致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌，少数为革兰氏阴性杆菌，极少报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。目前临床多选用头孢曲松抗感染。

目前急性乳突炎手术的指征为：

① 骨膜下脓肿形成且患儿年龄 > 30 个月 (或重量超过 15 公斤) ；

② 出现颅内并发症；

③ 乳突内胆脂瘤形成；

④ 化脓性耳漏， 乳突内肉芽形成并经局部及全身抗感染治疗 2 周无明显效果。

7. 怎么避免？

① 预防和治疗上呼吸道急性感染，不可用力擤鼻。

② 积极开展各种急性传染病的预防接种工作。

③ 预防鼓膜外伤, 已有外伤者, 积极预防感染。

④ 起病早期, 应及早治疗, 以免迁延。

策划：张洁

投稿：[e-mail]

参考资料 （上下滑动查看）：

[1]  潘骏良, 杨军, 黄琦. 儿童急性乳突炎并发症治疗策略 [J]. 听力学及言语疾病杂志,2018,26(04):383-386.

[2]  程传云, 周文东. 儿童急性化脓性中耳乳突炎 2 例 [J]. 世界最新医学信息文摘,2015,15(73):177.

[3]  Tamir S, Schwartz Y, Peleg U.Acute mastoiditis in children:is computed tomography always necessary[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2009, 118:565.

[4] Ghaffar FA, Wordemann M, Mccracken GH.Acute mastoiditis in children:a seventeen-year experience in Dallas, Texas[J].Pediatr Infect Dis J, 2001, 20:376.

[5]  Quesne lS, Nguyen M, Pierrot S.Acute mastoiditis in children:a retrospective study of 188patients[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010, 74:1388.

[6]  Tamir S, Shwartz Y, Peleg U, et al.Shifting trends:mastoiditis from a surgical to a medical disease[J].American Journal of Otolaryngology, 2010, 31, 467.