中国发展PBM性质的业务的确困难重重，要想真正发展起来，需要三个条件。一、给企业一个试错空间；二、行业的监管者或者政策决策者起到关键性作用；三、行业需要朝着专业化的方向发展。严霄，保观特约观察员，长期从事政府医保和商业健康险工作，理论和实践经验丰富，擅长以多种视角洞察基本医保和商业健康险的发展趋势。
近年来，业内不少观点否定了目前国内主要的几种PBM探索模式，认为中国的土壤不适合PBM模式发展，而市场也有另外一种声音，认为其在中国发展仍有很大想象空间。因此，如何探索出适合中国国情的本土化PBM发展模式成为了行业内共同关注的问题。
近日，我们在直播中连线了保观特约观察员严霄老师，共同深入探讨了中国式PBM目前市场发展情况，同时对于中国PBM的限制因素和未来发展前景等问题，严霄老师提出了非常具有建设性的解题思路，也给我们带来了一些十分有价值的思考，本文的主要内容也来自该场直播。
中美PBM模式差异明显，
国情、市场环境差异或成主因
PBM模式的发展一直备受医药及保险市场关注，那么，何为PBM模式？中国和美国的PBM模式到底有哪些差异？
PBM是个舶来品，是一个英文的缩写，全称是Pharmacy Benefit Management，直译为药品福利管理，是美国市场化医疗保障体系下的一个产物，简单概括而言，就是当客户加入了PBM药品福利的计划的组织里面去，就可以以较低的成本去享受或者是去购买高价处方药。这个舶来品是发源于美国高度市场化，商业保险高度发达的一个市场里面， PBM药品福利模式的历史已经可以追溯到上个世纪70年代，已经有几十年的历史了。
不难看出，PBM药品福利管理模式最大的优势在于，大多数的民众购买了这一类的药品福利计划，凑成了一个大的池子，使得他们能够在使用处方药的时候，甚至是一些昂贵的新药、创新药的时候，能以比较低的成本去购买。
回归到中国市场，由于两国最基础、最底层的国情和医保形式有很大的差别，所以中美两国PBM模式肯定也是不一样的。严霄老师认为国内外的药品福利模式区别的根源这离不开以下三个条件：
一是，医药分开；
二是，药品自主定价；
三是，法定医保或商业医保能够成为覆盖广大人群的保险支付方。
首先，这三个条件从美国市场来看，医药分开很明显的特征在于“守门人制度“下的分级诊疗模式，也就是说处方药都是患者在院外购买实现的。而药品自主定价则是美国鼓励药品在市场上创新，以至于新药定价难逃药价飞涨的结果。“商保大人群”则是美国最具代表性的保险制度下产物，因为美国是以商业保险为医疗保障主体的国家。
那么，在这三个条件叠加作用下，以PBM模式下的协调主体应运而生，它能够有效地去协调药品方、保险方、患者方等多方的利益，这就使得该模式在美国市场很容易被接受。
其次，那反过来看，我国10年前应该说还完全没有适应PBM的这种土壤。那个时候我们国家医疗体制里面主要是“以药养医”，换句话说，门诊药房是在医院里面，盈利归属医院所有。这就意味着医院也承担着药品销售的主要职责，什么药品能在医院销售，什么药品不能销售，省级招采是决定因素。而药品一旦进院了，那医保就成为了一个按项目付费一个角色。
这种模式下就使得院外的药方是以常用药为主，一些OTC处方药是非常少见的。所以在那个时候发展PBM模式注定是失败的，比如早在2009年，海虹控股便与美国ESI集团合作尝试在国内引入PBM模式，但由于直接照搬美国模式，并没有考虑我国国情，导致该模式在国内宣告失败告终。
最后，时间拉回到如今中国医药及保险市场。目前适应PBM模式下的土壤确实在发生了一些很大的变化，而这个变化主要来自国家推动集中带量采购常态化、制度化并提速扩面的持续实施。这也从侧面加快了医药分开步伐的速度，医保支付的格局也随之发生了改变。基于这些改变，“外溢效应”愈加凸显，也意味着患者可以去医院外买到处方药，甚至也可以去互联医药平台进行购买，不会像之前只能在医院内购买处方药的尴尬局面，这是一个根本性的改变。
但是相比于美国，中国的国情及市场并没有发生本质改变。相比美国，我们的商业健康保险作为一个市场化的领域，在刚刚提及的第三个条件“大人群保险支付方”这件事情上有很大的差异化。这是因为我国从监管到产品，再到运营、服务，整个链条都与美国模式不一样，美国的商业健康保险是贯穿大健康产业全流程的体系，而中国的商业健康险目前还只是基于寿险原理的风险补偿体系。
因此，从这个维度来看，我国的商业健康险仍大有可为，有很多空间待挖掘。但就目前情况而言，我国的医疗型商业保险中商业健康险的盘子非常小，没有聚集起“大人群效应”，这就侧面导致我们的保险方从商业健康险角度去和药械生产企业去议价的砝码太小，不能掌握主动权。以至于目前行业出现了基于补贴模式的流量型PBM，药企的出发点是在不改变药品定价体系的前提下，通过一定程度的让利带动销量，保险公司则是以增加保费规模KPI为目的。
所以综合而言，两国的PBM差异化明显，核心在于我国整个环境、土壤，还有我们商业健康险的经营模式与美国都有着巨大的差异性。
正如我们刚刚提及的海虹控股，以及平安集团都在PBM模式下已经有了一些实践，但不是很成功。那么，主要有哪些限制因素？这些制约因素是外部环境还是自身能力？
严霄老师针对这一问题指出需从宏观和微观两方面来分析。
第一，从宏观方面来看。正如前文所述，我国的外部环境因素，土壤的问题直接影响医药分开、分级诊疗的进度，而这些正好都是PBM生长的土壤，是外部因素的助推器。
第二，从微观方面来看。保司作为PBM模式的参与主体之一，其自身的限制因素也会影响PBM的推广进程。比如，近一两年随着处方药外流互联网诊疗这种模式的发展，第三方科技企业带来了院外药品的支付模式，这是值得被肯定的。但是由于保司整个内部体系建设，包括法规、合规、运营、产品、定价等等都与整个医疗保障，医药卫生体制的发展进度严重脱节，所以一旦出现这种新的创新模式就会出现很多的卡点。
例如，PBM药品从保司的保险条款设置上首先就会遭遇到卡点，产品精算或者核保不知如何区分院外药品是医保内责任还是医保外责任？如果是普通的团体医疗保险条款，通常只能适用于到医保内的药品。如果要扩大到自费药品，可能就违背了条款的设置和精算假设，而如果专门就PBM去开发一个院外药品的条款，又受制于缺少数据、精算定价经验不足等问题的制约，类似这样的问题无形之间形成了很现实的创新阻力。
又如，在涉及到理赔的环节上，保险公司在医疗险的理赔上一直采取的是事后报销的方式，理赔的审核依据就是医疗费用的票据，还需要配套的病例、处方等等这些资料，然后才能审核，直到今天都是如此。而这样做的目的仅仅只是为了防止客户拿着票据到别家保险公司去重复报销可能导致的违背保险原理中所谓的“最大损失补偿原则”。要知道在信息化、数字化如此高效的今天，我们的商业健康险的理赔还保留着如此传统的作业模式和理念，是无法适应PBM这类直达医药服务领域直付模式业务场景的，更遑论形成医、药、患、保的多方制约机制。传统保险的这套作业模式是否真的适应健康险的未来发展，这是值得我们反思的。
所以这些微观制约因素在运行逻辑或是在理念上，都使得PBM模式创新很难被突破，无形之间产生了各种卡点、各种不利因子也在客观上导致了真正意义上的商业健康险很难得以发展。
PBM模式需要回归到实现“大人群”这一核心目标上来
8月9日，银保监会财险部下发的《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》引发业内关注和热议。该通报指出，近期，在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，有些产品违背了保险的射幸原则，以致不少“药转保”业务被叫停。
那么，规范的药品保障应该是怎样的产品形式？既往病人能得到保险保障吗？
严霄老师认为规范的药品保障终极解决方案就是实现“大人群”，只要实现“大人群”了，以上监管文件里面提及的所有问题就都解决了。但是就目前商业健康险的发展方式来看不太可能实现“大人群”，主因在于保险公司对健康医疗险缺乏专业度。
真正懂健康险全链条的专业人才可能不在商业保险行业，可能会在政府经办的医保领域，甚至是在药企、医疗机构。健康险未来的发展是需要在医药服务链条上去实现专业化经营的，比如在覆盖大人群基础上的健康险产品，也就是既覆盖健康人群，同时也覆盖患病人群的情况下，那么患病人群患某一类疾病的风险和治疗疾病所需的医疗费用成本是如何分布的？治疗周期是如何分布的？上下游产业链上的成本因子有哪些？如果我们的市场参与主体深入进去做相关专业性的医疗研究、药品研究，是可以做出基于患者的风险杠杆评估，从而促进整个行业的良性发展。
诚然，经过以上分析，我们不难看到中国发展PBM性质的业务的确困难重重，如果我们真想彻底将PBM执行起来，对行业来讲需要具备哪些能力和条件？
一是，需要给企业一个试错空间。惠民保就是很好的案例，是试错试出来的。虽然里面存在一些条款清单、无发票理赔等问题，但近两年有些惠民保就实现了支付这个过程行业，并慢慢的改进问题。显然这是市场给了一个试错空间给惠民保，能够让其蓬勃地发展，让大家快速地去接受，也看到它其中的价值。
二是，行业的监管者或者政策决策者起到关键性作用。作为行业监管者，如果不能给主体一个发展空间，只是规定参与者按部就班的执行政策来做，那么企业就很难实现突破，正如前文我们提到的市场参与者存在一些内部卡点问题就是这种弊端最直接的体现。
三是，行业应该走向更专业化，并且给足市场空间。不管是保险科技公司，还是健康管理公司，都要和保司、药企之间共同走向更专业化道路，不能太过短视被资本所裹挟。所有参与者都要切切实实地做好比如药品协调、药房管理、处方级目录制定等等，甚至有些有能力的药企，还可以协同保司做一些清算定价的工作，来帮助其弥足短板，只有这样才能促进整个保险市场向更专业化运作。
最后，严霄老师还针对惠民保因搭载了特药服务，是否有机会成为打开中国式PBM道路的敲门砖这一问题，也给出了非常中肯的分析。
严老师认为中国式PBM特别有机会通过惠民保来实现。但是这还得取决于惠民保下一步的规范如何来制定。因为现在市场有几百款惠民保产品，各种形式、规则、价格都不统一，甚至有些药品目录清单也不统一，这就很难去与PBM模式相挂钩。
因此，如果说惠民保能锁定特效药的一个形态，然后该形态里面的目录也实现了很大程度上统一，那么该模式就很有机会和政府医保形成比较紧密协同关系。
总的来看，无论是美国发展成熟的PBM模式，还是我国结合自身实际在该道路上的不断探索前行，都是为了促进行业更高质量的发展，对保司、药企、用户都起到了促进作用。而我们也可以预见的是适用于中国国情的PBM模式必然会经历一段很强烈的摸索过程，但摸索过后的整个行业，也会迎来新的发展机遇，值得我们期待。
