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面对复杂繁多、眼花缭乱又夹杂着专业名词的治疗药物和服务清单，消费者总是搞不清楚到底哪些属于国家医疗保险可以报销的范畴，哪些是属于商业保险可以覆盖的品类，只能被动地听从医生的指示……对于药品销售机构和保险服务机构，患者的困境无疑是一个潜在的需求市场，那么到底该如何做才能解决这一难题？
在目前医药尚未彻底分家的敏感市场环境下，一家名为国药控股健康发展有限公司（以下简称：国药健康）的企业正试图打造医药服务的全新行业规则，为保险公司和患者的用药提供更加有效的增值服务，从而带动医疗行业的商业模式改革。这家机构就是国药控股集团下属的,它是如何做到这一切的？ 药品作为比较特殊的产品，对患者来说，需要医生开处方、专业知识的指导等环节，购买产品时也需要到专业药店或医院药房去买。购药不仅受到购买地点的限制，在支付上也需要政府医保或商业保险的参与和支持。由于药品种类繁多，专业程度高，支付过程复杂等因素，购买药品时的付费报销比例，很难简单地反映在购买药品的价格上。针对这些困难和问题，国药健康决心通过创新来解决这一难题。通过借鉴美国商业保险运作模式并结合中国医疗市场的特点，国药健康引入了药品福利管理（Pharmacy Benefit Management，以下简称：PBM）的模式，以“软件公司+咨询公司”的双重特色，完成了国药健康的创新化外包式服务。 国药健康推出的PBM模式，其核心价值，简单来说就是当消费者患了一些轻微疾病时，可以通过医保或商业保险在药房买药解决问题——通过刷一张国药健康提供的药联卡，可以将医保应承担的份额、商业保险应承担的份额、以及用户最终自己需要付费的金额，直接根据消费者想购买的药品种类进行计算和展现。这张药联卡就是国药健康的PBM软件产品，含电子监管码字段的药联卡为消费者提供了“一站式”的支付体验，并建立起药品与患者间的唯一对应关系。 药联卡的背后核心，是通过数据和信息分析进行运转的引擎软件，把引擎终端嫁接在零售环节中。用户的每次刷卡，后台都能够将保险公司的险种规则和医保规则输入引擎中，从而设置条件，对客户的诊断和用药进行检测。通过保险公司给予购买过商业保险的客户信息，在定点机构里进行消费时，引擎将会自动配置和换算出各方支付份额，实现“实时理赔直付”，这就是“规则引擎”的魅力价值所在。条件的控制、金额的理算都在“引擎”内部运作完毕，消费者只需要按单购买操作即可。目前，某些保险公司发放的医药卡，用户也能在指定零售机构拿药，但去其他药房时，可能出现自费或不能实时赔付的垫付现象，未能达到实时赔付，沦为人工后期赔付操作。相比之下，能够呈现“实时理赔直付”功能的“规则引擎”具有巨大的优势。 国药健康负责创新业务的副总经理朱凯舟介绍，该业务模式是从美国借鉴而来。美国大部分居民的医药是以商业保险的方式覆盖的，覆盖范围达到80%左右。从医生的处方到药剂师的配药，只要加入医保覆盖范围，大部分人基本是以医保方式进行看病治疗。在完全医药分开的环境下，医生只负责开处方，药剂师只负责配药，因此在该环境下自然催生了药品福利管理（PBM）这一产业。作为美国的成熟产业，市场上合计上百亿美金的众多PBM公司，正成为美国医药消费市场的重要组成部分。 美国最早的PBM公司是在药厂里出现的。作为最早管理药品的组织场所，药厂在与保险公司制定规则和对保险公司供药时，易出现不公正的状况，或偏向自己公司生产的药品，或提升药品价格的制定等。在垄断和不良竞争逐渐显现的情况下，美国政府最终将此项业务通过行政命令剥离出来，将该药厂的一个部门剥离形成为一个产业。随后，药品经济学、药品安全研究等公司纷纷成立，以配合保险公司为客户服务。当保险公司因为不了解药品的价格、以致难以确定赔付数额等情况出现时，由PBM公司来帮助保险公司制定这些规则。PBM公司大多配备了专业的药剂师、专业的IT软件工程师，共同构成了这一产业的技术服务提供能力。当消费者持着处方和医保卡在零售药房消费时，PBM系统可立即识别消费者背景、电子处方以及后续输入的非电子处方、开处方的医生和所开药品、历史看病的诊断情况和拿药情况等详细信息，以及此前购买过的商业保险的赔付责任等。因此消费者在药店买药时，PBM公司即可以直接算出如何进行药品赔付与支付，计算出各方应承担多少比例的费用，并通过系统直接转账支付。在涉及老年人医疗保险支付或贫困人群医疗保障支付时，也可以结合商业保险进行综合计算，并实现转账支付。 药联卡的背后核心，是通过数据和信息分析进行运转的引擎软件，把引擎终端嫁接在零售环节中。每次刷卡都能够将保险公司的险种规则和医保规则输入引擎中，设置条件，对客户的诊断和用药进行检测。通过保险公司给予购买过商业保险的客户信息，在定点机构里进行消费时，引擎将会自动配置和换算出各方支付份额，实现“实时理赔直付”，这就是“规则引擎”的魅力价值所在。 |
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