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导语 按：凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。 本文摘自《医道回春：张氏医门三杰秘案录》内科杂症治疗篇第十七则。 01  初诊：尿血  基本信息  【患者】：肖某，女，45岁，2020年7月初诊。 【主诉】：尿血一月有余。 【病史】：近一个月以来尿血，尿频伴尿痛，颜色是深红色，头晕头痛，腰膝酸软，失眠多梦，心烦气躁，期间在医院住院，做过各项检查，医院打针吃消炎药未见好转！辗转治疗，后经为其诊治的医生推荐，请余诊治。 【症见】：患者体倦乏力，气短声低，面色不华，精神压力大。
诊治 【西医诊断】：肾炎尿路感染。 【中医诊断】：尿血(血淋)。 【证型】：气虚无力，血溢脉络，肾虚不固，血失藏摄。 【治则】：健脾补气，温阳固摄。 【拟方】：归脾汤加减。 【处方】：党参15克、黄芪10克、山药15克、五味子15克、茜草15克、赤芍10克、白茅根15克，仙鹤草15克、鹿角胶10克(烊化)、黄芩炭15克、小蓟炭15克、生地炭20克、地榆炭15克、生甘草10克。7剂，水煎服，一日一剂，三次温服，吃药期间暂停其他药物，不适随诊。
二诊 【主诉】：患者反映一直吃到第5天，疗效都不明显，心里压力大，想放弃，我对其进行开导，鼓励患者坚持，终于在第7天患者发来好消息，尿血的颜色变淡，身体其他方面也有所好转，信心大增。効不更方，以原方稍作调整继续服用7剂，密切观察，不适随诊。 【处方】：党参15克、黄芪50克、山药15克、五味子15克、茜草15克、赤芍10克、白茅根15克，仙鹤草20克、鹿角胶10克(烊化)、艾叶炭10、小蓟炭15克、熟地炭20克、地榆炭15克、金樱子10克、生甘草10克。7剂，水煎服，一日一剂，三次温服。 此疗程在第三天时，患者就发来好消息，尿血不适症状已消失，身体明显好转，会坚持服完疗程，巩固其效。 其后在原方基础上稍做加减，同时配制丸子药一个疗程，配合治疗，经三个月治疗，经随访得知，患者已痊愈，身体各方面恢复正常。 02 学习：辩证分析  早在《内经》有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论，血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。 《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。 《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。 03 注意：治疗经验 本病案由于患者尿血一个月之久，在加上有体倦乏力，气短声低，这就是典型的脾气虚的表现。试想患者尿血这么久，肯定是久病必虚。所以我用党参、黄芪、山药补脾气，同时还可以起到益气升阳的作用。 患者腰膝酸软，四肢不温，小便频数，这就是典型的肾阳虚的表现，所以我用了比较猛的鹿角胶，此药补肾阳比较快，在加上我在开的处方里面偏凉性的中药较多，同时也可以反佐一下处方的寒凉之性。 这位患者同时出现了脾气虚和肾阳虚的症状，所以以健脾补气，温肾补阳为本，毕竟患者是尿血，在治疗本的同时也要治标，标就是固摄止血，止血我用的十灰散思路。 在处方中，仙鹤草补血补虚又止血，五味子益气又能固涩。我在第一次处方黄芪的用量是10克，第二次处方黄芪用量是50克，为什么呢！是因为气可以速生，血不可骤补，所以我用大量的黄芪补气，气补足后，气可以转化血，也就是说，我用气生血的原理来补血，气血充足，面色自然有神。在这个案例中黄芪和鹿角胶起到了至关重要的作用。 04 药知道 仙鹤草
出自《神农本草经》，为蔷薇科植物龙牙草的全草。性味苦、涩，平。归心、肝经。收敛止血，止痢，截疟，补虚。 本品味涩收敛，功能收敛止血，广泛用于全身各部的出血之证。因其药性平和，大凡出血病证，无论寒热虚实，皆可应用。如治血热妄行之出血证，可配生地、侧柏叶、牡丹皮等凉血止血药同用；若用于虚寒性出血证，可与党参、熟地、炮姜、艾叶等益气补血、温经止血药同用。 本品涩敛之性，能涩肠止泻止痢，因本品药性平和，兼能补虚，又能止血，故对于血痢及久病泻痢尤为适宜，如《岭南采药录》单用本品水煎服，治疗赤白痢，也可配伍其他药物同用。 本品有解毒截疟之功，治疗疟疾寒热，可单以本品研末，于疟发前2小时吞服，或水煎服。本品又有补虚强壮作用，可用治脱力劳伤之症，民间称之为“脱力草”，常与大枣同煎服，亦殊有功也。 《滇南本草》：“调治妇人月经或前或后，红崩白带，面寒背寒，腰痛，发热气胀，赤白痢疾。” 《本草纲目拾遗》：“葛祖方：消宿食，散中满，下气，疗吐血各病，翻胃噎膈，疟疾，喉痹，闪挫，肠风下血，崩痢，食积，黄白疸，疔肿痈疽，肺痈，乳痈，痔肿。” 《本草求真》：“叶蒸醋，贴烂疮，最去腐，消肿，洗风湿烂脚。”
小蓟
出自《名医别录》，为菊科植物刺儿菜或刻叶刺儿菜的地上部分或根。性味甘、苦，凉。归心、肝经。凉血止血，散瘀解毒，消痈。 本品性属寒凉，善清血分之热而凉血止血，无论吐咯衄血，便血崩漏等出血由于血热妄行所致者皆可选用。单用本品捣汁服，治九窍出血；以本品捣烂外涂，治金疮出血；临证治疗多种出血证，常与大蓟、侧柏叶、茅根、茜草等同用，如十灰散。因本品兼能利尿通淋，故尤善治尿血、血淋，可单味应用，也可配伍生地、滑石、山栀、淡竹叶等，如小蓟饮子。本品能清热解毒，散瘀消肿，用治热毒疮疡初起肿痛之证。可单用鲜品捣烂敷患处，也可与乳香、没药同用，如神效方。 《日华子本草》：“小蓟根凉，无毒，治热毒风并胸膈烦闷，开胃下食，退热，补虚损。苗，去烦热，生研汁服。小蓟力微只可退热，不似大蓟能补养下气。” 《本草纲目拾遗》：“清火、疏风、豁痰，解一切疔疮痈疽肿毒。” 《医学衷中参西录》：“鲜小蓟根，味微辛，气微腥，性凉而润。为其气腥与血同臭，且又性凉濡润，故善入血分，最清血分之热，凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因热者，服者莫不立愈。又善治肺病结核，无论何期，用之皆宜，即单用亦可奏效。并治一切疮疡肿疼、花柳毒淋、下血涩疼，盖其性不但能凉血止血，兼能活血解毒，是以有以上种种诸效也。其凉润之性，又善滋阴养血，治血虚发热；至女子血崩赤带，其因热者用之亦效。” |
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