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2022-08-14 大柴胡汤的经典解读与临床应用 敏求轩说 黄煌教授在讲座中反复强调中医诊疗的整体性。 整体观念是中医学的基础，是中医学的优势，是中医学的命脉。 在整体观念的大框架下，中医学研究的对象始终是人。遗憾的是，中医学在其漫长的继承与演变进程中，作为中医临床主体的「人」却逐渐被边缘化。 黄煌经方学说的特色之一就是将人作为“方-病-人”三角之一端，给予「人」以最大的重视。 西医是治人的病，而中医是看病的人 ~ 黄煌教授如是说。 在接下来的部分，我们可以看到黄煌教授在临床中，如何结合病人的体态、体貌，快速锁定经方大类。同时，我们还能学习到，黄煌教授如何从患者的心理状态、遗传特点、举手投足、眼神和语言，甚至对毛发、腹征、舌征、脉征和腿征等等精细的诊察中捕捉到处方的抓手。 在《黄煌经方使用手册·汉英双语版》一书中，黄煌教授说：适用人群的内容是安全处方的重要参照，特别是在慢性病临床应用某方以及长期服用某方时，更具有重要的指导意义。 学习和掌握黄煌经方关于「人」这一部分的内容，会让我们对方-病-人这三者之间的关系有更加深刻的领会。 另注：本系列是笔者的学习笔记，是黄煌教授在「辽宁黄煌经方暑期学习班」完整讲解的精简摘要。 黄煌教授开场白 2022·SUMMER  下面我来讲大柴胡汤方证中非常重要的一点，那就是「适用人群」。我非常强调经方的适用人群。 读经典离不开文字，前面我们就关键词在文字上进行了解读。但我们不能拘泥于文字，我们要把文字立体化，把条文竖起来，要拟人化，要场景化。也就是说要把经典的原文转化为形象，因为医生面对的是一个一个活生生的病人，是各种各样的音容笑貌。它不是概念，更不是文字。 你要把经典的原文转化为你的经验，转化为你的临床诊疗技术，为此必须要完成形象化的转换。把这个形象建立了，同时嵌入到你的脑海，让你望而能知。只有这样，你才能在很快的时间内完成诊断。否则你怎么开方？所以这个过程非常重要。 下面我要给大家讲一讲大柴胡汤适用人群是什么样的一种形象。  1 第一个形象特征：上半身饱满   照片上这位老奶奶，如果她来找我看高血压或者高脂血症；或者说前段时间她外面应酬比较多，吃多了，胃一直胀，不舒服，还有呃逆；或者说她这两天经常头昏头痛……我给她用的方一般就要考虑大柴胡汤。 为什么？ 因为她这种体型往往是大柴胡汤的适用体型。大柴胡汤人一般体格壮实或者肥胖。 为什么？ 因为你们看经文，“心下按之满痛”，上腹部隆起饱满的，一般都是较壮的人。 而且这些壮实的人，脸往往也是宽的。绝对不会有肚子非常大，而脸瘦小的情况。大柴胡汤人的下颌骨很肥厚，咬肌很发达。这类人都特别能吃，而且经常是一吃就吃多了。 大柴胡汤人的肩也是宽宽的，脖子短。因为胖啊，你看胖的人脖子都是短的。还有胸背厚实。 如果平躺，我们看一看大柴胡汤人的剑突内夹角，都是钝角，没有锐角的。 女性丰乳肥臀，男性大腹便便，一般营养过剩者居多。 这种体型中年人比较多，老年人也不少。 上腹部饱满是我们给大家提供的大柴胡汤的形象之一。这个非常重要，我们用眼睛能看出来。 一般来说，肥胖的人特别结实，是我经常说的红苹果型，脸红红的、鼓鼓的。这些人用大柴胡汤的机会非常多。  大柴胡汤确实有减肥的作用，蒙娜丽莎要减肥的话，是可以用大柴胡汤的。 这个是在哥伦比亚国家美术馆拍的。他们有一个画家，老是把名人画成肥嘟嘟的样子。我拿回来给大家笑一笑，让你记住大柴胡汤人。  这是在哥斯达黎加，一个私人美术馆门前拍的。两个雕塑呈现了两个不同的女性形象。如果她们都有胃病，哪一个用大柴胡汤？毫无悬念，第一个胖的人用得多。第二个瘦的人用什么呢？我们可能会用苓桂术甘汤或者香砂六君丸。 2 第二个形象特征：表情严肃  在我们中医的望闻问切中，望诊是最重要的。病人进来，坐到你面前，要定睛看他的表情。这些人表情严肃，怒气冲冲，面部肌肉僵硬，满脸横肉，这就是“常欲自恚”。  这种人下颌骨发达，嘴唇厚，常常怒目圆睁，眉毛浓，发黑浓密。容易发脾气，好斗，争强好胜。他的高血压，他的失眠，他的高脂血症，大柴胡汤肯定要用。不仅是大柴胡汤，有的还会合上桂枝茯苓丸，有的还要合上三黄泻心汤。 3 第三个形象特征：上腹部膨隆  按照张仲景的思路，我们必须要摸患者的肚子。 大柴胡汤的肚子是“按之心下满痛”，当然也有说“心下急”的或“心下痞硬”的，但是心下满痛最多见。这提示我们，大柴胡汤方证凸显在上腹部。 如果我们做一个经方人体模型的话，大柴胡汤应该写在剑突下，这个部位是大柴胡汤方证的见证区。不仅膨隆，疼痛、腹肌紧张、拘急、坚硬也是特征。 一般来说大柴胡汤人的腹部肌肉要紧张一些。腹肌紧张，面肌也紧张啊。所以满脸横肉，郁郁微烦。平躺以后，腹肌依然是紧张的。在站立的姿势下，腹肌更紧张。 还有一个是患者的自觉症状，即上腹部胀满不适。如果勒裤带的话，会很难受，一定要松开，空腹要舒服一些。进食以后，肚子胀得更严重，会伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、便秘、腹泻、食欲不振、口干、口苦等等症状。 3 第四个形象特征：苔厚口臭 舌苔是胃肠道的一面镜子，它能反映胃肠道的一些状况。舌苔厚，舌苔黄，表示肚子里面有积滞，有宿食。由于胃内有积，会在里面形成热。同时胃里有尚未消化的食物，所以病人经常有口干、有口苦、有口臭。 有些病人口臭很明显，在不戴口罩的时候，他们一进来就能感知得到。现在戴了口罩，也还有这种口气。再看舌苔，可以看到厚厚的苔。这样，大柴胡汤的诊断就出来了。 我们也可以把大柴胡汤看作是一个口腔清新剂。舌苔厚、口气重，大柴胡汤可以用。 其实不仅是大柴胡汤，凡是用大黄的一些方应该都是有舌苔的。 《金匮要略》上有一句话叫：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。” 舌头要黄，是张仲景非常朴素的经验，很有用。 大柴胡汤对于舌苔厚的、舌苔发黄发黑的最有效。舌苔薄的，甚至没有舌苔的，则要慎用大柴胡汤。 总 结 我们把以上内容归纳一下。 大柴胡汤主治人群的特点是： 脸宽胸大肚儿凸，苔厚口臭易发怒。 这就是大柴胡汤人！ 随着经济水平的提高，饮食结构也有了改变。因为吃得多，营养过剩，所以大柴胡汤人也多了起来。 关于体质 所谓实热性体质，张仲景的原文是：热结在里。热结在里后，就容易实。 什么叫热？ 体内热能过剩，容易充血，容易有炎症，这个叫热。 什么叫实？ 胃肠道功能紊乱，体内的代谢产物蓄积不容易排出来，所以肚子鼓鼓的，人胖胖的，这个叫实。 我对病人说： 从虚和实来说的话，你的体质是实证，所以不能补，阿胶不能吃了，膏方更不能吃；从寒和热来讲，你是热性体质，高糖、高蛋白、高脂肪这些东西要少吃了。平时要保持大便的畅通，饮食清淡。如果有症状不舒服，我们还要用药，大柴胡汤就是一张调理体质的方。 这么一说，病人一般就都清楚了。 对人用方是使用大柴胡汤不可忽略的一个原则。 在经方中，有的方主要是对病用药，有的方是对人用药，有的方是既对病又对人。大柴胡汤就是既对病又对人的一张好方。 在慢性病的调理上，在老年病的调理上，对人用药更重要。所以我经常用大柴胡汤来调理各种各样的病，但是我有一个基本点，就是要看人。 来看上面三张卡通图片。如果这三种人出现了问题，我基本上都用大柴胡汤。不管你是什么病，只要你是这种类型的，我就用大柴胡汤。 举例说明 1 案例1：崩漏高血压 我给大家举一个案例。 2021年1月份我接诊一个34岁的女性。病人身高1米65，体重100公斤。 她来看什么呢？ 她主要看崩漏。崩漏严重，经期往往要达到30~60天。 怎么办？碰到崩漏是不是马上想到补肾啊？或者用止血药？ 我不是看她的崩漏，我要看她的整体。 身体很胖壮，脸上红红的、油油的。平躺后，一摸肚子，上腹部充实有力。 我还要用压舌板来看喉咙。喉咙通红，是热证、实证。而且一问，头昏胸闷，有高血压十四年。她的血脂也高，TG甘油三酯是2.47；而且她还有过脑梗病史；晚上睡觉枕头经常是湿的，热重啊；吃了饭以后肚子胀。 这种情况下，六味地黄丸就不能用了，胶艾四物汤更不能用了。 处大柴胡汤，还要加黄连，黄连不少于10克。 结果就这张方，下次来月经，8天就干净。而且她到青海高原去也没有反应了，心情也好转了。本来郁郁微烦，容易发脾气，尤其是月经之前脾气非常地暴躁，乳房也胀。吃药后心情好转了，盗汗也没了。 这就是完全对人用药的效果。 所以我们要睁大我们的眼睛，要看一看，患者是什么类型的人。 2 案例2：精子活力低下的壮汉 我再举一个例子。 病人年龄42岁，身高174公分，体重85公斤，是一个标准的壮汉。他是来看精子低下，老婆老是不能怀孕。 我怎么看的？ 我并不是说听到精子质量低下就去用五子衍宗丸、金匮肾气丸，我还是要看人。这个人体壮，满脸油光，而且有脂肪肝，血糖、血脂都偏高，都是代谢出了问题。特别是一摸他的肚子，上腹部充实、有抵抗，大柴胡汤人啊。 我就用大柴胡汤。大柴胡汤原方，1/2服法，就是一剂药吃两天，每天只吃一顿，这个是调理体质的常用用法。 结果这个人吃吃停停，吃了近一年。体力越来越好，所有指标恢复正常。 学生问他，期间还吃了什么药？他说：没有。他说以前吃补药吃了好多，吃了腰疼，吃了也没有用。 我按照他的体质状态用药，用大柴胡汤，它的精子活力和所有指标居然都恢复了正常。而且照片上看，服药前黑不溜秋，服药后脸色都好起来。人也瘦了，肉变紧了。你看多好。 这就是整体观念，这就是我们要掌握的全科思维。中医本来是不分科的。 以前有很多人问我：黄医生，你擅长治什么病啊？（当然现在不大问了） 我说：我不会看病。 病人：那看什么？ 我说：我是看人。你是什么样的人，我就用什么样的药。 我是这样来治病的。 这其实也不是我的思维，张仲景就是这样的。张仲景是非常重视对人用药的。在《金匮要略》一书中，有尊荣人、有失精家，这是对人体质的一种描述。还有羸人、强人（非常瘦的人、非常强壮的人），在用药上也不一样。 3 案例3：口腔溃疡 这是一则口腔溃疡的案例。 今年5月30号我接诊了一位48岁的中年男子。他有口腔溃疡，这几年一直在发，好多年了。一般是半个月发一次，痛苦不堪。这个人是有家族史的，他母亲就是口腔溃疡反复发作，父亲也有高血压。 当时我们看这个人，体格非常壮实，脸红红的，头发非常浓密，鼻子上毛细血管扩张，一摸肚子腹部充实，脉滑有力。 不是说看到口腔溃疡，我就用甘草泻心汤，或者要用导赤散。我不是按照理论去推测，也不是按照经验去选方。我还是要看，眼前的你是什么样的证，我就用什么样的方；你是什么样的人，我就用什么样的方。 一看，这是一个明显的大柴胡汤人。但是他有瘀血。为什么？鼻子红红的。我给他用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，这也是我非常喜欢用的一张合方。这张方对代谢综合征，降血糖、降血脂都非常有用。 结果这个方子吃了以后，口腔溃疡明显缓解。他说近期到成都去出差都是吃辣的东西，口腔溃疡有点复发，但是程度明显轻了。本来是绝对不能碰辣，一碰辣就满嘴口腔溃疡。 4 案例 4：心律不齐 今年6月28号有患者过来看心律不齐。 我们不能一说心律不齐，就用炙甘草汤。要看人呐。 这位患者身高1米65，体重92.5公斤。腹部硕大，触摸时有抵抗。患者经常有阵发性冷汗，服救心丸，皮肤还有湿疹，以下肢为多等症状。 我用了大柴胡汤合半夏厚朴汤，因为同时她还伴有焦虑症状。 我今天用四个案例来强调对人用方的重要性。 这是我们用大柴胡汤的一个非常重要的原则。 未完待续…… |
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