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国医大师李济仁是新安医学世家“张一帖”第十四代传人，在继承新安医家前贤经验的基础上，结合自己多年的实践，临床屡起沉疴，尤其在痹证、痿证等疑难杂病的诊治上独具特色。笔者有幸跟师学习，并且在李济仁工作室进行一些病案收集整理工作，受益匪浅。现撷李济仁治疗痹证验案2则，以飨同道。 行痹案 黄某，女，62岁，2009年7月15日初诊。诉周身关节疼痛4年，加重10天。患者现周身关节呈游走性疼痛4年余，曾在当地医院就诊，诊断为类风湿性关节炎，服用布洛芬、强的松等治疗后缓解，自行停药后症状反复。同年5月22日在本院查血沉65mm/h，类风湿因子777.5IU/mL，抗O、C反应蛋白均正常。刻下见神清，精神差，乏力，双手指间关节肿胀，疼痛，晨起僵硬，双手不能握起，纳差，便秘，舌红苔腻，脉弦。 诊断：（风湿阻络、脉络不和型）行痹。 治则：祛风胜湿，活血通络。 方药：秦艽15g，苦参15g，炒黄柏12g，粉萆15g，青风藤12g，海风藤15g，忍冬藤15g，络石藤15g，鸡血藤15g，活血藤15g，淡全虫8g，土茯苓30g，片姜黄10g，川桂枝10g，炙蜈蚣2条，黄芪60g，火麻仁30g（打）。14剂，1剂/天，水煎服。 8月5日二诊：精神状态较前好转，双手指关节疼痛、肿胀明显减轻，但仍有周身关节游走性疼痛，晨僵，余无不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守7月15日方，去火麻仁，加黄芪30g，雷公藤10g（先煎），蒲公英30g。14剂，1剂/天，水煎服。 9月2日四诊：四肢关节仍时有痛感、晨僵，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守7月15日方，去火麻仁，加雷公藤12g（先煎），乌梢蛇15g。1剂/天，水煎服。 9月16日五诊：四肢关节疼痛好转，晨僵减轻，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守9月2日方加制川乌、制草乌各12g（先煎），片姜黄加至25g，乌梢蛇减至12g。1剂/天，水煎服。 9月30日六诊：四肢关节无明显疼痛，无肿胀、晨僵等症状，纳可，二便调。今日于我院复查：类风湿因子587.5IU/mL，血沉20mm/h。守9月16日方去粉萆薢，加广木香15g（后下），片姜黄减至10g。1剂/天，水煎服。患者服药后已无明显疼痛，继服上方巩固疗效，随访至今疼痛未发作。 按本例患者以游走性疼痛为特点，李济仁用藤类药物以达其肢。青风藤、海风藤作为常用药对，前者镇痛之功著，后者善治络中之风，阻游走性疼痛。配伍忍冬藤以祛络中之热毒；络石藤通络祛风以通络中之滞；鸡血藤通络舒筋，活血补血，专通络中之血；活血藤祛风活络，散瘀消痈，以除关节之肿胀。久病必伤其正，李济仁喜用大剂量黄芪益气固表为其扶正护本，补而不滞，治疗痹证尤为适宜。李济仁认为土茯苓能搜剔湿热之蕴毒，有时可用至200g，亦无不良反应。李济仁之所以用蜈蚣2条，是因为患者晨僵明显，蜈蚣对于僵挛肿痛功效颇佳。患者日久不愈，病情反复，李济仁又加雷公藤、制川乌、制草乌等药以止痛，加乌梢蛇用其走窜之性，引诸药至病所，自脏腑而达皮毛。李济仁每于暑湿之际根据病人情况酌加藿香、佩兰等药以清热化湿解暑、和胃醒脾。 痛痹案 向某，女，34岁，2010年12月2日初诊。诉周身关节疼痛反复发作2年余。患者周身关节疼痛反复发作，双手晨僵明显，双中指关节轻度肿胀，恶寒。于2009年1月在本院风湿免疫科确诊为类风湿性关节炎，曾多处求治，疗效不佳。2010年10月本院查类风湿因子187IU/mL，C反应蛋白9.32mg/L。现时值冬令，上述症状逐渐加重，纳可，二便调，夜寐尚可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。 诊断：（风寒湿杂合型）痛痹。 治法：祛风散寒，利湿通络止痛。 方药：秦艽15g，羌活15g，独活15g，制川乌、制草乌各12g（先煎），雷公藤12g（先煎），黄芪60g，苦参15g，炒黄柏12g，粉萆薢15g，青风藤15g，忍冬藤20g，活血藤12g,鸡血藤12g，淡全虫8g，制乳香、制没药各12g，土茯苓30g，炙蜈蚣2条。1剂/天，水煎服。 2011年3月24日二诊：服上药后周身关节疼痛稍缓解，诉偶有胃胀不适，纳食尚可，二便调，寐安，舌质淡红，苔薄白，脉细。守12月2日方去苦参，加鹿衔草、豨莶草各20g。1剂/天，水煎服。 4月21日三诊：药进15剂后周身关节疼痛较前明显缓解，无胃胀，恶寒已不显，纳可，二便调，夜寐可。守12月2日方去苦参，加路路通15g，豨莶草20g，乌梢蛇9g。1剂/天，水煎服。 7月7日五诊：药后周身关节疼痛进一步缓解，无其他不适。 现病情稳定，已痊愈。 按李济仁拟“温经羌独汤”散寒除湿，祛风通络止痛。方中羌活、独活皆为辛苦温燥之品，为常用药对。羌活药力雄厚，善祛上部风湿；独活药力稍缓，善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛；川乌、草乌有温经散寒、通络止痛之功，且具有明显镇痛和局麻作用，配用雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉疼痛，疗效较好；鸡血藤、活血藤养血活血、祛瘀舒筋止痛，鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血；淡全虫、蜈蚣祛风止痉、攻毒散结，其功专力雄，为治久痹、顽痹之要药，为防其耗血散血，配伍黄芪补气养血；秦艽祛风湿、舒经络而利关节；土茯苓泄浊解毒；用鹿衔草、豨莶草加强祛风湿、强筋骨而利关节。青风藤、粉萆薢、忍冬藤等功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛。李济仁认为痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律。李济仁针对痹证的每一证型，均确定了大法、主方。治疗上除针对寒热分治外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正。且李济仁一再强调辨病一定要与辨证相结合，才能发挥中医特色。（舒春 李振怡 安徽省皖南医学院 李济仁治湿热痹案一则 鲍某，女，55岁，2010年11月25日初诊。诉全身多关节疼痛4年，加重半月。患者4年前于劳累后出现下肢及足底疼痛，未予重视，自2010年初开始出现双手晨僵明显，指间关节疼痛、肿胀变形，间断服药（具体用药不详），疗效不佳，半月前出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限，局部有热感，皮温稍高，时有头晕、乏力，自汗，口干欲饮，纳食欠佳，二便调，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。 诊断：（湿热痹阻型）痹证。 治则：清热利湿通络，益气活血止痛。 方药：川萆薢20g，川黄柏12g，苦参12g，清风藤12g，生黄芪45g，蒲公英30g，当归15g，鸡血藤15g，活血藤15g，雷公藤10g（先煎），细生地25g，焦三仙各15g，土茯苓25g，淡全虫6g。1剂／天，水煎服。 12月15日二诊：服药后各关节肿胀减轻，局部热感好转，仍有晨僵，疼痛，活动受限，口干，食欲渐增，舌质红，苔薄黄，脉弦数。病情逐渐缓解，正气渐复，痹闭已获宣通。守上方去焦三仙，加制乳香、制没药各10g，1剂／天，水煎服。 2011年1月16日三诊：服药以后关节肿痛好转，仍有晨僵，无明显头晕、乏力，轻度口干，纳可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。复查血沉38mm／h，类风湿因子131IU／mL，C反应蛋白28.08mg／L。守上方加广木香15g，土茯苓加至30g。1剂／天，水煎服。 2月19日四诊：服上药后周身关节疼痛不显，轻度晨僵，纳食尚可，二便调，夜寐安，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。守2010年11月25日方去细生地、焦三仙、淡全虫，加片姜黄25g，1剂／天，水煎服。继续服药，巩固疗效，现病情稳定。 按本案痹病系因禀赋不足，劳逸失度，正气不足而致湿热之邪内侵，阻于经脉，阻遏气机，流注骨节，表现为以上诸症。故李济仁以清热利湿通络、益气活血止痛立法。方中以清络饮加味清热除湿，通络开痹。李济仁重视应用苦参一味药。 苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效；黄柏性味苦寒而清热燥湿、泻火解毒；萆薢性味苦、甘、平，功善清热利湿泄浊，性能流通脉络而利筋骨，质轻气清，色味皆淡，其效多入气分，少入血分。清风藤，性味苦、平，祛风除湿，舒筋活血，通络止痛。清络饮中诸药合伍，共奏清热除湿、通络开痹之功。加用黄芪甘温以补无形之气、有形之血，气为血之帅，气足则引血滋润骨节；土茯苓入络，不仅利湿而且通络，并且善搜剔湿热之蕴毒；雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，对关节周围组织疼痛，尤其是肌肉疼痛，疗效较好；加当归、鸡血藤、活血藤以加强养血活血祛风通络之功。李济仁说痹病治疗时不仅应重视痹病成因中“杂气合至”特点，还应注意从调整人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。本案治疗兼具祛风除湿、清热通络、益气健脾、消食和胃等治法，即治病必求于本，辨证施治，方能获效。（舒春 李振怡 安徽省皖南医学院 |
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