上期主要整理了脊柱神经系统检查中关于感觉查体的部分,那么本期将主攻运动方面的查体。查运动,说到底其实也就是查肌力。肌力是指患者主动运动时肌肉的收缩力。说的再大白话一点,就是看患者是否有劲。 常见的检查方式是:以某个关节为中心,检查目标肌群的屈、伸、外展、内收、内旋和外旋等功能的力量(仔细回想一下,是不是这样子)。操作上来说,就是让患者的某个关节先做某个动作,然后我们从反方向给予一定的阻力,去感受患者对阻力的克服力量(参考下面的图,可能更容易理解)。
“肌节(myotome)是指每个脊髓节段神经的运动神经(根)轴突所支配的相应一组肌群。”
在人体,肌肉和神经之间具有以下的关系特点: - 而大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段)。如上图,同样以髂腰肌为例,它同时接受着L1、L2、L3神经的支配,只不过区别在于每个神经所占的比重有所不同。(重点是这个举例解释,有助于咱们理解)
这种关系特点的生理意义在于:当人体某一块肌肉丧失一个神经节段支配后,常常还有其他神经节段的支配,那么相应肌肉的肌力通常表现为减弱而不会完全丧失。 所以说,人体其实是一个很神奇的存在,通过漫长的生物进化,人体自身会尽量规避一些高风险的事件。就像肌肉和神经的关系,它们不是绝对的点对点、1对1的关系。这就使得当一个神经节段有病变时,对应的肌肉还有其他神经节段支配作为功能缓冲。它的临床意义在于:我们可以利用某些能在关节处产生动作的肌节(肌肉),来检查特定的脊髓/神经节段的运动功能是否正常。而临床更常见的是用1块或是1组肌肉代表1个脊神经节段主要目的仅是为了进一步简化检查。 这些肌肉就是所谓的运动关键肌(Key Muscles),它的入选标准除了包括上面说的这些点外,还要具有功能上的重要性,也就是能让人体某个关节产生特定的动作,并且这些动作便于仰卧位检查。目前符合这些标准且临床常用的共有10对运动关键肌(包括上肢5对、下肢5对),2019版脊髓损伤神经学分类国际标准(以下简称国际标准)中,运动检查的必查项目就是通过检查这10对关键肌的功能来完成的。此外,必查项目还包括肛门自主收缩,当然这在疼痛科相对查的少,除非有必要。 具体来说,这10对运动关键肌对应的神经节段以及产生的动作包括:
知道了10对运动关键肌、对应的主要神经根,以及肌肉产生的动作,接下来是如何评价这些关键肌的肌力情况,也就是得有一个公认的标准以便同行之间的交流。 肌力常采用0--5级的六级评分法来量化。具体如下: 标准的肌力描述表达:部位+关键肌名称+肌力评分,如右侧胫前肌肌力4级。当然,实际检查肌力过程中,也有些小秘诀(至少我是这么记忆的):
- 可以先看关键肌的抗重力情况,也就是让患者肢体在重力位下做相应的动作
- 如果OK,能完成,肌力至少是3级。再让患者肢体在阻力位下对抗我们施加的阻力,完全抗阻力,肌力是5级;不完全抗阻力,肌力是4级
- 如果不OK,不能完成,就让患者肢体在水平位上做相应的动作。如果水平位上能完成,肌力是2级;如果不能完成,但可以看到或感受到相应肌肉的收缩,肌力是1级;如果什么都没有,肌力是0级。
当然,相对于脊髓损伤的患者,疼痛科多数患者活动还是自由的,可以直接从阻力位检查患者抗阻力的力量情况。 知道了上述肌力整体流程检查的小“秘诀”,接下来是每个关键肌检查的手法小“技巧”,这也是本篇第二大重头戏。下图展示的是国际标准中给出的各个肌力具体的检查手法(尤其需要关注相应肢体的摆放方式和固定肢体的动作)。说明一下,彩图和对应的黑白图均表示同一个动作的检查手法,两者可以对比着看(本人更喜欢黑白图,因为给出的细节信息更多些)。 注:彩图来源于asia-spinalinjury.org官网,but黑白图目前尚不知道出处。饮水需思源,如果有哪位小伙伴知道来源,还请私信告知。- 通常,我们通过检查肱二头肌引起屈肘动作时产生的力量,来评估C5神经的运动支配情况。
注意事项 因此,当患者肌力有变化时,我们要进一步确认是患者本身的肌力有改变,还是因为其他因素(如疼痛)影响患者充分用力。 因为体位或固定方法不当会导致其他肌肉代偿,并影响肌肉功能检查的准确性。(当然这一点在实际操作中有所保留)
本期主要介绍了脊柱神经系统检查中关于运动的查体,下期将继续介绍有关反射的查体。 未完待续。。。。。。
写在最后(再重复一次)
学习资料看多了后,我们会发现,不同的教材、书籍、文献、文章在查体的具体细节内容上,或多或少会有些出入。个人觉得,对于新手小白来说,可先以一个较为权威的标准为记忆点,在做到心中有货的基础上,再横向比较各个版本差异的区别,然后有针对性的取舍、进行知识的更新升级。申明:以上内容仅是个人理清思路的归纳总结!不代表权威意见!更不是考试参考答案!如有错误欢迎指正,大家共同进步!
文字:王稳
排版:王稳
本文图片来源: 觅元素、美图秀秀
Ball, Jane W., DrPH, RN, CPNP; Dains, Joyce E., DrPH, JD, RN, FNP-BC, FNAP, FAANP; Flynn, John A., MD, MBA, MEd; Solomon, Barry S., MD, MPH; Stewart, Rosalyn W., MD, MS, MBA. Musculoskeletal System. Seidel's Guide to Physical Examination. Ninth Edition. Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. Gibson, Jane; Brenkel, Ivan. The musculoskeletal system. Macleod's Clinical Examination. Fourteenth Edition. © 2018 Elsevier Ltd. Alberstone C, Benzel E, Najm I, Steinmetz M, ed. Anatomic Basis of Neurologic Diagnosis. 1st Edition. New York: Thieme; 2009. doi:10.1055/b-005-148822. © 2009. Thieme. All rights reserved. ThiemeMedical Publishers, Inc. “Pain的世界”是一个知识分享平台,参考的资料都是来自我本人在学习过程中收集整理的文献、书籍和网站。
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