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本文刊于：中华心血管病杂志, 2021,49(01) : 76-78 作者：王勇 毛琦 张辰 罗小林 晋军 单位：陆军军医大学第二附属医院心内科
摘要 体位性低血压是引起晕厥的第二大病因，多见于合并高血压、糖尿病、神经系统退行性变的老年人群，然而其发病隐匿，经常被漏诊、误诊。该文报道1例由维生素B12缺乏导致的严重体位性低血压患者。以期加深临床上对维生素B12缺乏导致体位性低血压的认识。 患者男，68岁，因“反复头晕、晕厥2年，加重1个月”于2019年8月30日入院。2年前患者进餐时突然昏倒，伴完全性意识丧失，约1 min后自行醒来，不伴胸痛、呼吸困难、大小便失禁、口角歪斜、口吐白沫等。2年来患者常感头昏，并多次晕厥，多在起身、步行等情况下出现。1个月来晕厥4次，均在坐/卧起身后数分钟内出现，1~2 min内自行苏醒，并开始出现踩棉花感、行走不稳、手抖，以及双上肢“手套样”麻木感。入院当日患者晚饭后起身慢走，即感头昏、黑矇，随即倒地，1 min内醒来，家人为其测血压为73/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并迅速送至我院急诊。急诊科以“晕厥原因待查”收入心脏重症监护室（CCU）。患者常年便秘，平素3~4 d排大便1次，近1周未解大便。近1个月排小便不畅，自诉“有便意，但小便淋漓不尽，需用力排尿，每次小便需5 min以上”。既往史：高血压病史20余年，最高190/100 mmHg，长期口服非洛地平缓释片2.5 mg 每日1次，血压控制在120/70 mmHg左右。1年来常有头昏症状，多次测到低血压（最低60/40 mmHg），入院前2个月自行停用降压药。冠心病史2年，2018年1月因胸痛在某三甲医院前降支置入支架1枚。2019年4月复查造影示前降支支架远端狭窄50%~75%，右冠状动脉狭窄30%~50%，回旋支未见狭窄。于原支架远端再置入支架1枚。入院前规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀，平素无胸闷、胸痛。慢性胃炎20余年，未行胃镜检查，长期口服“胃药”，目前仍有上腹隐痛。2018年1月外院第1次行冠状动脉支架置入术时诊断“轻度贫血”，具体不详。否认糖尿病、脑血管病、精神疾病、慢性肺病、肿瘤、癫痫等病史。入院体格检查：血压122/68 mmHg，心房颤动（房颤），心率76次/min，脉搏短绌。轻度贫血貌。四肢肌力、肌张力正常，伸舌居中，口齿清楚，双上肢无自主震颤。双侧膝腱、跟腱反射减弱，双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，末梢型感觉减退，闭目难立征阳性。膀胱叩诊浊音界扩大。CCU住院期间血压波动在110~130/60~70 mmHg，心率60~90次/min，心电监护未见恶性心律失常，次日晨拟转至普通病房。转运过程中，由平卧位扶起挪动至转运平车几分钟后患者突发意识丧失，呼之不应，全身湿冷，大动脉搏动微弱，四肢肌紧张。立即测血压53/38 mmHg，心电监护示房性心动过速134次/min。立即予以静脉滴注去甲肾上腺素2 μg·kg-1·min-1联合多巴胺10 μg·kg-1·min-1升压，2 min后血压升至138/89 mmHg，心电监护示房颤，心率82次/min，患者意识恢复。5 min后患者血压升至192/110 mmHg，房颤心律，心率95次/min，调减血管活性药给药速度，转回CCU。此后需持续泵入血管活性药物维持血压，基础血压波动于110~140/60~90 mmHg，撤药几分钟内可跌落至60/40 mmHg，继续使用去甲肾上腺素、多巴胺后10 min内血压可飙升至200/100 mmHg以上。血压波动极大，难以控制。患者于护理翻身后或由卧位变坐位后血压下降明显，考虑体位性低血压。完善坐、卧位血压测定：卧位134/62 mmHg，窦性心律，心率67次/min，坐起2 min后血压86/50 mmHg，窦性心律，心率94次/min，感头昏。多次测定结果类似。诊断为体位性低血压，予以补液扩容维持血压，米多君控制体位性低血压，完善相关检查以进一步明确体位性低血压原因。辅助检查：红细胞计数 2.29×1012/L，血红蛋白 84 g/L，红细胞压积 25.1%， 红细胞平均体积109.6 fl（参考值82~100 fl），平均血红蛋白量36.7 pg（参考值27~34 pg）。维生素B12<83 ng/L（参考值187~883 ng/L），叶酸 10 μg/L（参考值3.1~20 μg/L）。血儿茶酚胺及其代谢产物、皮质醇水平未见明显异常。坐、卧位肾素-血管紧张素水平正常（兼顾安全性，未行立位激素水平测定）。24 h尿3-甲氧基，4-羟基苦杏仁酸水平正常。甲状腺功能、电解质、血气分析、肝肾功等均未见异常。动态监测肌钙蛋白、B型利钠肽未见异常。24 h动态心电图提示窦性心律伴窦速及窦缓，平均心率86次/min，最慢49次/min，最快149次/min；阵发性房颤、心房扑动，短阵房性心动过速。动态血压（多巴胺、去甲肾上腺素维持下）：平均153/88 mmHg，最高216/119 mmHg，最低72/42 mmHg。白天平均146/84 mmHg，夜间平均178/100 mmHg。超声心动图示左心房稍大，左心室舒张功能减退。右心未见增大，三尖瓣反流压差不高。头颅磁共振成像（MRI）提示脑萎缩，双侧额顶叶、侧脑室旁腔隙灶。全腹CT平扫加增强未见异常。全身PET-CT筛查未见代谢增高灶。患者有确切的体位性低血压表现，伴有踩棉花感、上肢发麻、手抖等神经系统症状，辅助检查结果提示维生素B12水平明显降低、典型的巨幼细胞性贫血，均指向维生素B12缺乏所致神经系统病变。遂进一步完善颈段脊髓MRI平扫加增强（图1A、B）：颈1~4椎体水平颈髓内见条状T2高信号影，轴位图像见脊髓侧索和后索呈“小”字形高信号（“小字征”）。神经电生理检查提示双下肢运动及感觉神经传导速度减慢。结合患者症状、体格检查及辅助检查结果，最终诊断为体位性低血压、脊髓亚急性联合变性、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛、阵发性房颤、高血压3级（很高危）、慢性萎缩性胃炎、巨幼细胞贫血。
考虑到患者慢性胃炎病史遂完善胃镜检查，证实为慢性萎缩性胃炎（C3级），幽门螺旋杆菌阳性。胃蛋白酶原Ⅰ 10.0 μg/L（参考值>70.0 μg/L）。胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ 1.75（参考值>3）。抗胃壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阴性。予以维生素B12 每日1 mg 肌注，连续1周；出院后改为每周1 mg 肌注，连续4周；然后换为每月1 mg 长期肌注。出院1个月后复诊患者可扶轮椅缓慢行走，每日自测血压波动在120~150/60~80 mmHg，未再出现低血压。2个月后随访，其可不依赖外界物体行走，遂加用缬沙坦40 mg 每日1次口服，血压控制在110~130/70 mmHg。3个月后随访，患者头昏、肢体麻木症状完全缓解，可正常行走，家庭自测血压约120/65 mmHg，起床行走、由坐到站立等体位变化后多次测量血压均在100~120/60 mmHg。复查颈髓MRI未见高信号影（图1C），“小字征”消失（图1D），复查血指标提示巨幼细胞贫血纠正，维生素B12水平基本正常。该患者的特征性临床表现为显著的体位性低血压伴晕厥。根据病因不同，体位性低血压可分为原发性和继发性两大类［1］。前者包括帕金森病、多系统萎缩、路易小体痴呆、单纯性自主神经衰竭等一系列导致自主神经功能障碍的疾病，后者则包括药源性、糖尿病、慢性肾病、自身免疫疾病、血流动力学异常等所致的体位性低血压。结合该患者的神经系统症状，巨幼细胞性贫血、维生素B12缺乏等临床表现，考虑到维生素B12缺乏所致体位性低血压可能。Kalbfleisch 和Woods［2］于1962年首次报道了一例体位性低血压合并恶性贫血的患者，该患者的体位性低血压在外源性补充维生素B12后完全缓解。此后有零星个案报道揭示了维生素B12缺乏与体位性低血压的相关性［3, 4, 5］，且体位性低血压均可在补充维生素B12后完全纠正。Toru等［3］观察了一例77岁的维生素B12缺乏合并体位性低血压的男性患者，取其腓肠神经进行乙酰胆碱酯酶组化试验，检测到其交感神经无髓鞘纤维密度略有降低，该结果对于揭示维生素B12缺乏引起体位性低血压的病理生理机制有所提示。与文献一致，本例患者在外源性补充维生素B12后体位性低血压和巨幼细胞性贫血均纠正。值得注意的是，患者就诊前1个月出现踩棉花感、行走不稳、手抖以及双上肢“手套样”麻木等神经系统症状，这些是脊髓亚急性联合变性的典型表现。脊髓亚急性联合变性多是由维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，多见于中老年人群，亚急性起病。长期素食、慢性胃十二指肠疾病、胃大部切除、内因子抗体或壁细胞抗体阳性是常见的病因。维生素B12参与血红蛋白及神经纤维髓鞘蛋白的合成，故该病的临床表现包括巨幼细胞性贫血和神经系统病变，后者主要累及脊髓侧索、后索及周围神经，临床表现多为双下肢感觉障碍、痉挛性截瘫和周围神经病变［6］。该患者的颈段脊髓MRI扫描见典型的“小字征”，正是后索、侧索同时受累的表现，该特征性影像学表现有助于鉴别多系统萎缩、帕金森病、单纯性自主神经衰竭等可引起自主神经病变及体位性低血压的其他疾病［7］。纵观该患者病程，笔者认为是维生素B12缺乏首先导致外周自主神经功能障碍（体位性低血压、便秘等），进而出现脊髓损害表现（站立不稳、共济失调、“小字征”）。在补充维生素B12后上述症状均得以缓解。值得注意的是，既往发表的关于维生素B12缺乏与体位性低血压的文献均未报道脊髓MRI表现，而本病例则提供了脊髓信号改变与体位性低血压在治疗前后的影像学资料，或可为后续研究提供一定参考。此外，该患者抗胃壁细胞抗体阳性，该抗体会抑制含有内因子成分胃酸的分泌，还会引起胃黏膜变性，诱发慢性萎缩性胃炎，进一步引起壁细胞分泌内因子障碍，内因子水平降低直接影响维生素B12吸收［8］。故该患者口服补充维生素B12的预期疗效欠佳，嘱其长期肌注治疗。临床上尚无针对该抗体的特异性治疗。总之，对于中老年体位性低血压以及不明原因跌倒或晕厥的患者，应考虑维生素B12缺乏乃至脊髓亚急性联合变性的可能，进一步完善维生素B12水平测定尤为重要。
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