 导读：距2017年《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的发表已有5年，在这5年期间，随着不同自身抗体引起的自身免疫性脑炎病例的积累、免疫治疗的进展，临床对该疾病的认识也更加全面。2022年9月中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学组在《中华神经科杂志》发表了《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）》。新版共识以循证医学为基础，总结国内外关于该疾病诊疗的最新进展，并结合国内临床实践，制定了该疾病评估、诊断、治疗的流程，为临床决策提供了重要依据。小编在此对新版共识进相较2017版共识的更新部分进行了简要解读，希望能为各位老师的临床诊疗工作带来一定帮助。 更新概览： 1.将副肿瘤性AE纳入讨论范围； 2.将抗细胞内抗原抗体进一步分为抗细胞内突触抗原抗体、抗细胞内抗原抗体； 3.AE诊断评估程序中，血液检查方面新增淋巴细胞免疫分型与细胞因子检测； 4.增加了针对不同类型抗体检测的方法学介绍； 5.完善自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准； 6.增加部分少见相关脑炎综合征临床特点； 7.治疗方面新增了免疫升级治疗与添加免疫治疗； 8.增加NEOS评分评估抗NMDAR脑炎患者预后等。 1.0 自身免疫性脑炎的定义 与相关抗体的分类 1.1自身免疫性脑炎的定义 更新1：自身免疫性脑炎(Autoimmune Encephalitis，AE )泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。相较于2017年共识，新版共识也将副肿瘤性AE纳入讨论范围。 1.2自身免疫性脑炎相关抗体 更新2：本次共识将自身免疫性脑炎相关抗体分为抗细胞表面抗原抗体、抗细胞内突触抗原抗体、抗细胞内抗原抗体。与2017年共识相比，将抗细胞内抗原抗体进一步分为抗细胞内突触抗原抗体与抗细胞内（胞浆、胞核）抗原抗体。细胞内突触抗原（GAD、Amphephysin）与抑制性神经递质（γ-氨基丁酸、甘氨酸）的产生与囊泡转运有关，见下图。  目前AE患病比例约占脑炎病例的10%~20%，以抗NMDAR脑炎最常见，约占AE病例的54%~80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1 (leucine-rich-glioma-inactivated protein 1，LGI1)抗体相关脑炎与抗γ‑氨基丁酸B型受体(γ‑amino butyric acid type B receptor，GABABR )抗体相关脑炎等。由作用于神经元细胞表面抗原的抗体引起的自身免疫性脑炎，主要通过体液免疫机制引起相对可逆的神经元功能障碍，免疫治疗效果良好(表1)。  2.0 临床表现与临床分类 2.1前驱症状与前驱事件 抗NMDAR脑炎常见发热、头痛等前驱症状。抗NMDAR脑炎偶尔可以发生于单纯疱疹病毒（HSV‑1）脑炎等中枢神经系统病毒感染之后。 2.2主要症状 包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆下降、癫痫发作、语言障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。 2.3其他症状 睡眠障碍、CNS局灶性损害、周围神经和神经肌肉接头受累。 2.4临床分类总结如下  3.0 一般诊断流程与诊断标准 3.1AE的诊断流程 根据2022年专家共识，该部分主要分为两个步骤。第一，根据患者临床表现、脑脊液检查、神经影像学与脑电图等判断患者患有脑炎。第二，通过AE相关抗体检测确定患者的脑炎是由自身免疫引起。AE诊断的一般程序见表2。  更新3：新共识在血液检查方面新增淋巴细胞免疫分型与细胞因子检测。2020年，北京同仁医院神经科在《Frontiers in Neurology》杂志发表了一篇名为《Cytokines/Chemokines: Potential Biomarkers for Non-paraneoplastic Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis》的研究，该研究分析了10例抗NMDAR脑炎患者脑脊液中不同类型细胞因子及趋化因子水平后发现，抗NDMAR脑炎患者的Th1系细胞因子 (CXCL10、TNF-α、IFN-γ、CCL3)、Th2系细胞因子(CCL1、CCL8、CCL17、CCL22)、Treg系细胞因子(IL-10)、Th17系细胞因子(IL-7)、B细胞系细胞因子(CXCL13)水平以及IL-12、p40和IL-16水平显著升高。治疗中期IL-2水平较治疗前明显降低，疾病严重程度与CXCL10、CCL3、IL-10、CCL22和IL-6水平呈正相关。IL-2、CXCL10、CCL3、IL-10、CCL22、及IL-6或许是抗NMDAR脑炎的新的生物标记物。因此分析患者细胞因子水平，有助于了解患者病理损伤过程，有利于个体化用药。 3.2AE诊断标准 3.2.1诊断条件：包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。 ◆边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。 ◆脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 ◆基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 ◆精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。 B.辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。 ◆a.脑脊液异常：脑脊液白细胞增多（>5×106/L），或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或者特异性寡克隆区带阳性。 ◆b.神经影像学或者电生理异常：磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列（Fluid Attenuated Inversion Recovery，FLAIR）异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者正电子发射体层摄影（Positron Emission Tomography，PET）边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢。图1展示了AE患者的典型神经影像表现。脑电图异常，表现为局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。而成年抗NMDAR 脑炎患者出现异常δ刷状波（extreme delta brush）常对应住院时间延长及不良预后（图2）。   ◆c.与AE相关的特定类型的肿瘤，例如：边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并卵巢畸胎瘤。 C.确诊实验：抗神经细胞抗体阳性。 更新4：相较于2017年的专家共识，新版共识增加了针对不同类型抗体检测的方法学。其中，抗神经元表面抗原抗体和部分抗神经突触胞内抗原抗体（如GAD抗体）检测主要采用间接免疫荧光法（Indirectimmunofluorescence Assay，IIF）。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（Cell Based Assay，CBA）与基于组织底物的实验（Tissue Based Assay，TBA）2种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA 采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1:1与1:10。抗神经细胞胞内抗原抗体（多数为副肿瘤抗体）和部分抗神经突触胞内抗原抗体［如两性蛋白（Amphiphysin）抗体］检测主要采用免疫印迹方法。但其带来的假阳性或假阴性问题不容忽视。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证（图3）。  D.合理排除其他病因（参考共识的鉴别诊断部分）。 3.2.2诊断标准：包括可能的AE与确诊的AE：（1）可能的AE：符合A、B与D3个诊断条件。（2）确诊的AE：符合A、B、C、与D4个诊断条件。其中条件A为定位诊断，条件B提示炎性损伤，条件C提示炎性损伤由自身免疫应答引起，条件D合理排他，以上4个条件形成诊断AE的完整的临床证据闭环。如无抗体检测结果阳性的确凿证据，只能诊断为可能的AE。 3.3自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准 更新5：该部分为新版共识新增内容。在临床工作中，时常遇到其他原因无法解释的边缘性脑炎，且抗体检测结果为阴性，按照2017年的专家共识只能诊断为可能的AE，为临床决策带来了一定的不确定性。AE相较于其他原因引起的脑炎边缘系统受累更为常见，且仍可能存在未知抗体，因此新版共识借鉴了2016年发表于Lancet Neurol的《A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis》一文中关于自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准，该标准并未将抗体检测阳性作为确诊自身免疫性边缘性脑炎的必要条件。如下：满足全部以下4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎： A. 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发作、精神症状，提示边缘系统受累。 B. MRI的FLAIR序列示双侧颞叶内侧异常信号影。 C. 至少符合以下1项：a.脑脊液白细胞增多（白细胞计数>5×106/L）；b. 脑电图提示源自颞叶的痫样放电或慢波活动。 D. 合理排除其他病因。 满足全部4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎；若前3项条件中的某1条未能符合，则需抗神经元抗体阳性才能确诊。 其中A为边缘系统受累的临床表现，B和C为边缘系统受累的影像学，电生理及炎性损伤的证据，D为合理排他，由于该诊断标准较为宽泛，在临床实践时条件D合理排他就显得尤为重要。 4.0 各型AE的临床特点 更新6：新的共识在2017年版的基础上新增总结了少见抗体AMPAR、DPPX、GABAAR、mGluR5、突触蛋白-3α、GAD、Amphephysin、AK5、副肿瘤性AE（Hu、Ri、CV2、Ma2、KLHL-11）及免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors，ICI）相关脑炎综合征临床特点，具体内容可参考原文。 5.0 AE的鉴别诊断 AE需要与感染性疾病、代谢与中毒性脑病、桥本脑病、CNS肿瘤、遗传性疾病、神经系统变性病多种CNS疾病鉴别，具体可参考原文。 6.0 治疗 更新7：AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗。对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。这里重点介绍一下免疫治疗。随着新的免疫治疗药物的问世，新共识在免疫治疗方面新增了免疫升级治疗与添加免疫治疗，总结如下：  相关临床治疗路径见图4  新版共识新增自身免疫性脑炎治疗推荐意见 及常用免疫治疗方案参见表3、4  向下滑动查看所有内容 7.0 预后 更新8：AE总体预后良好。新的共识新增NEOS（anti-NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status ）评分评估抗NMDAR脑炎患者预后（表5）。 80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好［改良Rankin量表（mRS）评分0~2分］，患者早期接受免疫治疗和非重症患者的预后较好。重症抗NMDAR脑炎患者的平均重症监护病房治疗周期为1~2个月，病死率3%~9.5%，少数患者的完全康复需要2年以上。抗LGI1抗体相关脑炎患者的病死率为6%。抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。 复发：AE患者在症状好转或者稳定2个月以上而重新出现症状，或者症状加重（mRS评分增加1分及以上）则视为复发。抗NMDAR脑炎患者复发率为12.0%~31.4%，可以单次复发或者多次复发，复发的间隔平均为5个月，通常复发时的病情较首次发病时轻；肿瘤阴性患者和未应用二线免疫治疗的患者复发率较高。 未一医学检验实验室 自身免疫性脑炎相关抗体全面检测谱系 END |
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