 学在临床，思维是王！ 临床思维系列精品课程上线啦~ 由北京大学航天临床医学院主办 多位临床教学专家倾心打造 青年医生必修课程！ 如果您还不知道 听起来高大上的“临床思维”是什么 如果您还在为 缺少“临床思维”而发愁 那请您快来参与课程吧！ 从临床思维的本质到修炼 为您提供最全面、最形象的解析 让您在临床工作中更精准更高效！  呼吸困难 影像学 诊断策略  面对呼吸困难患者时如何 选择影像学检查？ 胸部X线平片在呼吸困难的诊断中 有何重要价值？ CT如何应用在肺实质病变 引起的呼吸困难？ 如何进行呼吸困难的影像学评估？ 请听北大第一医院影像科邱建星老师 对呼吸困难影像学诊断策略的讲解 要点一 呼吸困难时影像学评估方法的选择 呼吸困难的首选评估方法：胸部X线平片，此外是CT平扫（不需要使用任何对比剂），怀疑有纵膈、大血管相关病变、心脏不良事件（如用来鉴别引起急性左心衰的是主动脉夹层累及主动脉瓣或是大面积急性心梗）时可以用CT增强扫描、核磁共振（平扫或平扫+增强）。肺间质病及其他影像学无法解释的病变选择HRCT（高分辨CT）。 要点二 X线平片的诊断策略 1.气道：清晰显示。 2.肺门：肺动脉+肺静脉。 3.肺纹理：肺动脉及分支、肺静脉及分支、支气管构成； 异常描述：肺纹理消失或减淡；肺纹理增多增粗。 4.肺实质的密度改变（肺泡腔充气成分改变）：实变、占位——密度增高；肺气肿、纤维化——密度减低。 5.胸膜腔：胸腔积液、气胸。 6.纵膈：心脏+大血管。 7.胸壁及胸廓异常：肋骨。 8.膈肌。 要点三 X线对于肺循环异常的诊断 1.肺血增多（影像学测量右下肺动脉干横径超过同水平中间支气管横径，认为有右下肺动脉干扩张） ⑴肺动脉血流增大： ①见于：先心病左向右分流ASD（房间隔缺损）、AVSD（房室间隔缺损）、VSD（室间隔缺损）、PDA（动脉）；需要评价Qs/Qp（肺循环血量体循环血量比值）。 ②注意艾森曼格综合征。 ⑵肺静脉淤血： ①见于：左心功能不全（心肌病及缺血性心肌病）；二尖瓣狭窄或关闭不全；主动脉狭窄或关闭不全；舒张功能受限（缩窄性心包炎/限制性心肌病）。 ②表现：胸腔少量积液；双上肺静脉分支增粗；可见KerleyB线。 ③KerleyB线：是长度在1-2cm，与次级肺小叶的径线相对应的，垂直于胸壁的细线状密度增高。见于肺静脉淤血扩张；淋巴回流受阻；肿瘤侵犯造成癌性淋巴炎（但癌性淋巴管炎常不只KerleyB线一种表现）。 ⑶肺水肿（对称性及非对称性）。 2.肺血减少 ⑴紫绀型先心病：TOF（法洛四联症）、肺动脉狭窄/闭锁。 ⑵肺栓塞（继发节段性肺血减少）。 ⑶炎性肺动脉狭窄。 要点四 肺实质病变的CT诊断 1.密度减低性病变（代表局部肺实质内过度充气） 肺气肿——最常见 ⑴分为小叶中心型（囊变的位置在呼吸性细支气管，远端的肺泡管和肺泡囊未受累）和全小叶型（囊变的位置在主要累及远端肺泡囊和肺泡管）。 ⑵注意识别肺气肿纤维化综合征：上叶的肺气肿，下叶胸膜下纤维化。 2.密度增高 ⑴结节性病变（弥漫）（少量结节或实变都不会引发呼吸困难，只有弥漫病变才会引发呼吸困难） ①淋巴周围分布型：胸膜、小叶间隔或沿支气管血管束分布的结节。 ②小叶中心型：次级肺小叶中心分布的腺泡结节或实性结节，可以合并树芽征。 ③随机分布型：小叶核心及胸膜、小叶间隔均有结节分布。 ⑵线状病变（弥漫）——多为小叶间隔增厚形成的网格影。 如卡氏肺孢子菌感染、干燥综合征继发间质性肺病、ANCA相关血管炎继发间质性肺病。 ⑶磨玻璃影（弥漫） 铺路石征=弥漫网格+网格内GGO（毛玻璃样征）：首先考虑肺泡蛋白沉着征。 ⑷实变病灶（弥漫）——见于肺炎、肺癌、肺不张。 出现大片实变（其内有支气管气象+气道扩张）+CT血管造影征+胸腔积液（甚至纵膈肿大淋巴结）要注意考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。 要点五 呼吸困难相关的肺血管病 1.肺动脉高压。 2.急性肺动脉栓塞（APE） ⑴与慢性的区别（急性肺动脉栓塞：血栓都是在管腔中央，有环征和轨道征（见于中央型血栓），有时会有偏心血栓，偶尔有完全闭塞（通常有肺梗死或肺不张），骑跨征。 ⑵注意右心功能。 要点六 呼吸困难的影像学评估方法 1.先拍胸片：看气道，肺实质，心影。 2.其次考虑做CT平扫。 3.若不能诊断，在实在怀疑肺血管问题时考虑增强扫描（尤其是怀疑与心脏有关时，做“胸痛三联征”联合扫描，同时评估肺动脉，肺静脉，冠状动脉以及胸主动脉）。 4.少数情况要考虑到MRI。 作者：兰学立 整理校对：宁洁 编辑：韵文 |
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