精品课程(29) | 临床反思

临床反思

在忙碌辛苦的临床实习和工作中，

在朝着成为一名优秀的医生前进过程中，

你是否思考过以下问题：

“我现在在哪？”

“我想去哪？”

“我为什么能去？”

今天，让我们一起来听胡家骏老师

为我们分享，

关于临床反思的思考和实施！

作者介绍

胡家骏

北京大学航天临床医学院

血液科监护室

主治医师 

长期从事一线临床工作，并有麻醉及呼吸两个专业的临床带教经历。从事血液科重症医师工作后，对于血液病患者的脏器支持、呼吸衰竭病因鉴别、镇痛镇静治疗做了一定工作。以“夯实基础，实事求是”为临床工作的指引，以“知行合一”作为成长的目标。

在进入今天的课程之前请大家一起先来思考“反思”是什么？

——据百度百科解释：“反思，回头、反过来思考的意思。”“含义是思考过去的事情，从中总结经验教训。”

一、临床反思的意义

1.在医学道路上形成以胜任力为导向，主动学习的态度。

2.避免过多功利，给自己充分的时间思考。

3.摆脱与老师面对面讨论的压力，创建一种新的师生沟通方式。

4.授人以渔，教给学生学习方法。

二、临床反思的要点

1.定位、定向和寻找目标。

• “你在哪”

• “你想去哪”

2.我是个好医生吗？我该怎么做？

• “你为什么能去？”

3.想清楚了再沟通。

4.反思是一种习惯。及时开始，间断总结。

• 反思一次不算难，难的是天天反思。
  

三、临床实习反思的实施

1.对接触过的病例进行反思。

• 有所触动，或幸福或痛苦。

2.可自选病例，可咨询老师限定病例。

3.反馈：

• 关注来自各方的反馈。

• 但不可过于在意而干扰自己的思考。

4.随访：

• 在不同时间、不同人生阶段进行反思会有不同收获。

四、反思日记的初期设想

1.准确描述。

2.发现问题。

3.分析原因。

4.如果重来，制定计划，寻求支持。

五、临床反思的初期限定模式

1.准确描述事件。

2.提出肯定方面。

3.提出否定方面。

4.分析原因，提出依据。

5.改进计划。

6.效果检验。

六、临床反思的内核

1.观察，而后比较。

• 与其他病例或事件比较。

2.否定之否定，扬弃。

• 将对的升华，将错的改正。

3.再次加工、重塑。

4.计划、控制。

七、来自胡家骏老师

的临床工作反思

1.病例反思一

• 男性，67岁，咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重1月余入院。

• 既往有冠心病病史。

• 诊断慢性阻塞性肺疾病。

• 影像诊断肺气肿，支气管扩张，给予抗炎平喘治疗好转，出院间断吸入舒利迭。

• 2月后症状加重，肺内多发小结节影，痰培养提示结核。

• 初期是否有结核存在？——需要重视病史、复习影像、解读实验室检查。

• 舒利迭是否导致了陈旧结核复燃？——复习文献，有此类证据。

• 及时复查影像，证实了树芽征的存在，根据没有明显发热，咳痰增加，行痰液检查证实结核存在——需要定期复查影像学，2月是否太长，2周如何？痰检需要反复完成。

• 下次咳嗽、咳痰病人我要注意询问结核中毒症状。

• 重视痰检，也注意其他体液检查，血液呢？抗体呢？PPD，TB-SPOT？NTM？还要学习。

• 注意陈旧结核征象；注意播散结核征象，有气道、有血行、有淋巴道。

• 使用激素要慎重，可能让结核活动，要及时复查影像学。

2.病例反思二

• 男性，42岁，间断发热2月余。

• 检查提示贫血、血小板减少，外院骨穿提示急性淋巴细胞白血病，给予化疗，治疗效果差。

• 患者反复发热，外院根据NK活性、铁蛋白等诊断噬血细胞综合征，给予地塞米松及VP-16等治疗，发热症状不缓解，入我院。

• 给予多种抗炎药物，发热症状不缓解，可达40℃。

• 循环不稳定，需去甲肾泵入维持血压，补液效果差。

• 评价骨髓情况尚稳定，评估噬血指标项目不足。

• TB-SPOT、结核抗体、痰培养等筛查阴性。

（1）思路和决策

患者发热症状不缓解——

• 肿瘤热？——行骨穿检查提示控制。

• 噬血细胞综合征未控制？——评估血脂、纤维蛋白、肝脾等指标不足。

• 感染？——抗细菌，真菌无效，病毒筛查阴性。患者恶化速度不够快。

有淋巴结肿大，如果不仅是肿瘤、噬血，会不会是结核——

• 回溯病史——为高危人群，消耗状态，有咳嗽症状，就是高热？

• 如何证实——之前大剂量使用激素化疗，控制噬血细胞综合征，退热及维持血压，又是高热，要是结核就该播散了？

• 发热时抽血——TB-PCR，阳性。

• 是否肺内有表现？——复查CT，提示新发树芽征。

• 应该小气道受累了，没什么痰，那就高渗盐水诱导痰，抗酸染色阳性。

（2）反思

• 开始结核筛查是阴性的——潜伏的结核感染在免疫功能低下人群，可能抗体及细胞免疫表达不完善，常规检查可能阴性。再找找文献。

• 血液病人，气管镜，胸腔穿刺，肺穿刺都有很大风险，诱导痰和血TB-PCR立功了，以后需要都查吗？——惠而不费，找到时机；血播时查血；气道播散查痰。

• 噬血细胞综合征诊断可能存在，会是结核病诱发噬血吗？——结核可以诱发噬血，但似乎恶化的更快。下次遇到它，做淋巴结活检，骨髓培养，找找病原体。

• 患者前期抗生素治疗费用高昂，后期治疗费用紧张；如能及早诊断，对患者及家属均有利，二代测序技术可否尝试。——文献说不行。

• 结核医院难以控制血液病，血液科病房，又不能收治开放结核。患者只能出院，何去何从——公共卫生问题，怎么办？把结核药放开吧，准备特护负压病房。

（本文图片由作者提供）

课后自测：

关于临床反思的思考和实施

你学会了吗？

作者：胡家骏

文字整理：秦京京

编辑：韵文

审核：兰学立