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病例陈述 Amy E. Yuan医师（内科）：一名30岁男性因疲劳、皮疹、发热、贫血和血小板减少，于夏季收入本院。 本次入院前3年，患者经历过一次机动车事故，致使胸部和脐部出现大片血肿。患者在另外一家医院接受了评估。静脉注射造影剂，对患者头部、颈椎、腹腔和盆腔进行计算机断层扫描（CT）。结果显示，前腹壁、左胁皮下组织和左侧腹膜后腔脂肪层出现条索影（图1）。据该院报告，此检查结果与软组织挫伤或出血相符。实验室检查结果见表1。患者出院回家。
使用造影剂后获得的腹腔及盆腔CT扫描，显示腹侧腹壁内的皮下条索影（图A和图B，箭形）。 表1. 实验室检查结果* * 将三酰甘油数值转换为mmol/L需乘以0.01129。将胆红素数值转换为μmol/L需乘以17.1。将尿氮数值转换为mmol/L需乘以0.357。将肌酐数值转换为μmol/L需乘以88.4。将葡萄糖数值转换为mmol/L需乘以0.05551。NA表示没有数据。 † 参考值受许多因素的影响，包括患者人群和所用的实验室方法。麻省总医院使用的参考值范围是针对未妊娠，并且不存在能影响结果的身体状况的成人，因此可能并不适用于所有患者。 ‡ 如果患者是黑种人，结果需要乘以1.21。 2日后，患者出现肉眼血尿，又到上述医院进行检查。实验室检查结果见表1。患者转至本院，对其血小板减少和血尿进行评估。 Amirkasra Mojtahed医师：静脉注射造影剂及不用造影剂，对腹腔和盆腔进行CT扫描（依照血尿检查方案），未发现肾结石或输尿管结石、肾脏实性占位、输尿管或膀胱充盈缺损。前腹壁、左胁和左腹膜后腔的条索影与3日前的检查结果相比，看似已经稳定。 Yuan医师：血尿未行干预而消退。外周血涂片检查发现红细胞大小不均以及红细胞的多染性，偶见裂片红细胞，另见血小板数量减少，白细胞外观正常。分别对厚、薄血涂片进行吉姆萨染色，未发现胞内生物。查菲埃立克体、嗜吞噬细胞无形体和伯氏疏螺旋体的IgG和IgM抗体检查呈阴性。判断血小板减少和贫血是软组织大片血肿和血尿所致。患者出院回家。出院一周后随诊显示，血小板计数为242,000 /mm3（正常范围，150,000～400,000/mm3）；出院后1个月，血细胞比容为44%（正常范围，41%～53%）。 此后，患者健康状况正常，直至此次入住本院前2周，患者出现疲劳、全身无力和劳力性呼吸困难。入院前2周内，发生4次心悸、胸闷和出汗，导致患者入院；每次发作均持续不到一分钟。患者认为造成这些症状的原因是惊恐发作。本次入院前5日，患者出现发热和盗汗，测得的最高体温为38.3℃。本次入院前3日，患者发现右膝部背侧有一片红斑，且双臂均有瘀伤。本次入院前一日，患者在站立时突发无力和管状视觉；他蹲了下去，但并未失去意识。这次发病后，患者持续出现重度疲劳，于是前往上述另一家医院急诊科诊治。实验室检查结果见表1。分别对厚、薄血涂片进行吉姆萨染色，未发现胞内生物。伯氏疏螺旋体抗体筛查呈阳性。给予患者多西环素、克林霉素和奎宁治疗。患者转至本院急诊科。 在本院急诊科检查时，患者自诉轻度头痛，服用布洛芬之后头痛减轻。无颈部疼痛和畏光。患者有酒精使用障碍、消化性溃疡、巴雷特食管和焦虑病史。尽管有此前的那次交通事故，还有入院前3年有一次从房顶上摔下，但患者从未有过易瘀伤和易出血的情况。近期使用的药物包括地西泮和西酞普兰。他偶尔过量饮酒，但过去两周内没有饮酒。他不吸烟，未使用违禁药物或服用草药。他居住在新英格兰的一个岛上，是一家饭馆的厨师。他每个月都有数次看到身上有蜱虫，本次就诊前2周还从身上去除了一只蜱虫。他的母亲有糖尿病，父亲有高血压。患者没有血液系统癌症的家族史。 体检时，体温为36.6℃，血压为112/57 mmHg，脉搏为88次/分，呼吸频率为18次/分，呼吸环境空气时的氧饱和度为99%。患者神志清楚、定向力正常，似乎未患病。第一和第二心音正常，双肺野清晰。腹部未见膨隆；有肠鸣音；无触诊压痛或肝脾大。双腿无肿胀。右侧腘窝有一直径6 cm，按压后褪色的红斑（图2A）；靠近左髌骨处有一直径5 cm的相似皮损。同时发现红斑皮损上以及左胁都有瘀点区。
图A显示的是右侧腘窝的6 cm皮损，红斑按压后褪色。图B显示的是初次外周血涂片检查的一个代表性视野，可见正常外观红细胞和血小板减少，但未见裂片红细胞。靠近中性粒细胞的那个红细胞内的环状包含物是制片时造成的假象。 外周血涂片检查（图2B）显示，红细胞大多外观正常、每个高倍视野少于一个裂片红细胞（即偶见裂片红细胞，但不是每个高倍视野均可见）、网织红细胞增多、无球形红细胞、少量嗜碱性点彩红细胞、无红细胞包涵体。血小板数量减少但体积增加，粒度分布正常。分别对厚、薄血涂片进行吉姆萨染色，未发现胞内生物。人类免疫缺陷病毒（HIV）p24抗原和HIV 1型和2型抗体检查均呈阴性。尿常规检查显示尿血2+，尿蛋白2+，无葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆素原或硝酸盐。尿比重和pH均正常。尿沉渣检查发现，每高倍视野20～50个红细胞（正常范围为0～2个）。其他实验室检查结果见表1。给患者输注两单位的浓缩红细胞。血细胞比容从入院时的17.6%升高至22.5%（正常范围为41%～53%）。患者住院。给患者施用阿奇霉素和阿托伐醌，并继续施用多西环素。 入院后第三日，患者突发表达性失语、右臂旋前肌漂移并无法执行复杂指令。其余的神经功能检查均正常。实验室检查结果见表1。 Mojtahed医师：头颈部的CT血管造影显示颅内和颈部血管正常。没有证据显示有颅内出血、急性梗死或颅内病变。 Yuan医师：进行诊断检查，并做出治疗决策。 鉴别诊断 Gurpreet Dhaliwal医师：该30岁男性曾两次出现贫血、肾损伤和重度血小板减少，在两次发病之间的3年内身体健康。第二次发病与第一次发病的不同之处在于，出现了重度贫血和符合短暂性脑缺血发作或卒中特征的急性神经系统事件。确诊该病例面临的挑战，在于鉴定出这样一种疾病，它在首发时症状轻微且可自限，此后是3年休眠期，而再次发病时病情加重。 首次发病 在一次机动车事故后两日，患者出现重度血小板减少、中度贫血以及血尿。血小板生成减少或者血小板消耗增加均可导致血小板减少。患者白细胞计数正常、快速出现网织红细胞增多且血小板计数迅速恢复，这些结果共同说明骨髓未受损，因此可以排除血小板生成减少。患者血小板几乎在一夜间消失，这提示可能有抗体介导的血小板清除，但他并未服用可导致抗血小板抗体产生的药物，也未发生可导致抗体产生的感染或自身免疫综合征。由于该患者偶有裂片红细胞，所以有可能血小板在微血管中被消耗。但是患者凝血检查和纤维蛋白原水平均正常，这排除了弥散性血管内凝血的可能性；血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等其他微血管病在没有支持性治疗的情况下罕有自限性。 造成血尿的可能原因是，在血小板减少的情况下出现迟发性创伤性出血（例如由安全带造成的膀胱挫伤），或者是病因不明的肾小球或肾实质损伤。高间接胆红素血症、乳酸脱氢酶水平升高以及网织红细胞增多均提示溶血；但腹壁中血肿被吸收，也会导致完全相同的症状出现，也可以解释自限性贫血。 该病例最大的谜团是重度血小板减少出现后又如此迅速消退的原因。无论这个病因是什么，有3年时间患者没有发病。 二次发病 本次入院前一周，患者发热、出汗、曲侧部位出现具典型游走性红斑特征的大片红斑。对于经常被蜱虫叮咬，且居住在莱姆病流行地区的患者而言，这些结果足以确诊伯氏疏螺旋体感染（莱姆病）。但是该患者前往另一家医院就诊时的检查结果是重度贫血和血小板减少，而莱姆病并不导致这些病症。 网织红细胞增多和巨大血小板再次表明骨髓无损伤，而实验室检查结果提示溶血。溶血的原因可以是遗传性或获得性的。遗传性原因包括酶病（例如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏）、红细胞膜病（例如遗传性球形红细胞增多症）以及血红蛋白病（例如镰状细胞病，或者称作地中海贫血）。遗传性溶血性贫血不会导致血小板减少，而且很多遗传性溶血性贫血病例的外周血涂片检查都具有特征性结果，而该患者外周血涂片检查并没有这些结果。造成溶血的获得性原因涉及红细胞受到攻击，而且常发生血小板减少。获得性溶血最为常见的病因是感染、自身免疫和微血管病，这些病因为确定该患者的基础疾病提供了一个框架。 感染 少数感染会直接损伤或侵入红细胞。从全球范围来看，这种感染的典型是疟疾，但对于该病例而言需要考虑在当地的一种类似感染——巴贝虫病。田鼠巴贝虫（Babesia microti）是一种红细胞内寄生虫，它会导致溶血性贫血，而且常常也导致血小板减少。田鼠巴贝虫在新英格兰流行，而且可以通过肩突硬蜱（Ixodes scapularis）的叮咬与伯氏疏螺旋体同时传播。外周血涂片检查未发现红细胞内有环状体，但巴贝虫病病程早期寄生物血症不严重时也可能无法看到环状体。该患者不具有无脾、免疫低下或者最近接受过输血等重度巴贝虫病的危险因素；但是这些只是危险因素，并不是必要条件。器官损伤模式不符合巴贝虫病的症状。即使出现高度寄生物血症时，巴贝虫病也鲜有神经损伤、特别是局灶性神经功能缺损，而且非重度巴贝虫病鲜有肾损伤。对于免疫能力正常的宿主而言，巴贝虫病并不是复发性疾病。尽管有理由在该患者病程的急性期开始实施巴贝虫病经验性治疗，但巴贝虫病并不能解释患者当前综合征或者3年前那次自限性发病所具有的全部特征。 自身免疫 伊文思综合征的特征是同时出现自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少，但是这并不能解释该患者出现的器官损害。患者需要同时患自身免疫病（如与系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征介导的血栓形成有关的肾炎及脑炎）才能解释并存的肾脑损伤。而对该患者并未做直接抗球蛋白检测以及抗核抗体和抗磷脂抗体检测，以研究这些诊断的可能性。只有一半的伊文思综合征病例具有球形红细胞，而该病例没有球形红细胞。自身免疫病可以自发地复发并缓解，但是两次相隔3年的发病中都同时出现抗血小板抗体、抗红细胞抗体和抗磷脂抗体，如果是自身免疫病的话，那实在是太巧合了。 微血管病 如果一名溶血患者有裂片红细胞，那么就有必要考虑微血管病性溶血性贫血的可能性。重度高血压、弥散性血管内凝血、脓毒症以及癌症都可导致微血管病性溶血性贫血和血小板减少，但是该病例中并没有符合这些疾病的证据。 血栓性微血管病是一组发病机制多样的遗传性和获得性综合征，这些多样的机制会造成一些共同的临床病理特征——微血管病性溶血性贫血、血小板减少和器官损伤。分泌志贺毒素的大肠杆菌菌株（有时也可以是痢疾志贺菌）诱发可导致出血性结肠炎，并继发急性肾损伤的血管内皮损伤，这会造成溶血尿毒综合征这种血栓性微血管病；而该患者并没有出血性结肠炎和急性肾损伤这两项特征。对于该病例而言，有必要仔细考虑另外两种血栓性微血管病的可能性。 奎宁诱发的血栓性微血管病 奎宁会导致一种抗体介导的药物依赖性血栓性微血管病。由于服用奎宁而出现的心律失常、血小板减少和血栓性微血管病促使美国食品药品监督管理局禁止奎宁超说明书范围用于治疗腿痛性痉挛。然而奎宁可以从互联网上轻易获取，它是汤力水（用于制作金汤力这种鸡尾酒）的一种组分，还是重度巴贝虫病的处方药。鉴于该患者有过量饮酒史，所以我想知道的是3年前出现的那次自限性发病，是否是由于饮用金汤力时接触了奎宁所致。在这种致敏作用出现后，该患者在另一家医院静脉输注奎宁时有可能会出现更为强劲的免疫介导反应。因为奎宁诱发的血栓性微血管病会导致疾病突然发作并伴有重度肾损伤，而该患者发病呈渐进式并伴有肌酐水平轻度升高（一日后恢复正常），所以不大可能是奎宁诱发的血栓性微血管病。此外，患者在出现血细胞减少后还曾经接受过奎宁静脉输注。 血栓性血小板减少性紫癜 血管性假血友病因子（von Willebrand factor，VWF）这种血液蛋白对于促进血小板黏附和聚集具有关键作用。ADAMTS13（属于具有Ⅰ型血栓反应素基序的去整合素和金属蛋白酶家族，是其第13个成员）这种酶持续作用，将血管内皮分泌的大型VWF多聚体切割为较短的肽链。在获得性TTP中，自身抗体使ADAMST13蛋白酶失去活性，因而VWF多聚体仍然很大且量多。这些多聚体在微血管中与血小板结合并形成聚集体，这会诱发血栓形成。这些微血栓会导致组织缺血、血小板消耗和微血管病性溶血性贫血。疾病常会累及脑部，导致卒中、惊厥发作、意识错乱和头痛。少数患者出现肾损伤，但与其他血栓性微血管病引起的肾损伤不同，这种肾损伤只是中度损伤。可能出现发热，但通常是由诱发TTP的感染所引起。 该患者在第二次发病期间出现了TTP的典型特征：微血管病性出血性贫血、血小板减少、神经损伤、肾损伤和发热。然而这五项特征仅在少数患者中出现，它们的出现意味着出现了一系列的器官损害，而这些器官损害可以通过及时血浆置换而得到减轻。TTP的诊断比较困难，原因是这种疾病罕见，而且其最初表现常常很像胃肠炎、流感和脑膜炎等其他常见病。 诊断该病例为TTP的一个障碍在于患者缺乏裂片红细胞，而通常情况下TTP患者会出现大量裂片红细胞。尽管裂片红细胞被认为是血栓性微血管病的一项关键特征，但是有一些TTP病例一直未出现裂片红细胞。然而该患者仅偶有裂片红细胞，对这样一种结果的理解还需要结合患者的具体情况。如果没有血细胞减少，那么出现一个裂片红细胞极有可能是一种可以忽略的假象或偏差。但是如果在合适背景下，只要有一个裂片红细胞出现就足于说明问题了。 将贫血和血小板减少的初次发病归因于一种若不接受治疗死亡率可达90%的疾病，这样的诊断有些站不住脚。然而曾经有过自限性TTP病例（例如蜜蜂蜇咬后出现的TTP）的报道。Upshaw-Schulman综合征是一种由ADAMTS13突变引起的罕见遗传性TTP，它正是遗传和环境事件之间相互作用造成的TTP表型谱的典型例证。大多数ADAMTS13突变相关型TTP患者在新生儿时期即就医，但其他TTP患者是在儿童期单纯血小板减少发作后首次就医或者在成年期妊娠后或发生感染的情况下首次就医。另一貌似合理的解释是：与其他自身免疫病类似，获得性TTP可能因应激而突然发病，一旦应激源减弱则疾病缓解。 诊断和治疗 我推测该患者ADAMTS13缺乏（遗传性TTP）或者ADAMTS13抗体的可诱导性（获得性TTP）使他处于一个脆弱的平衡中，因而任何生理应激源都可能会引发血栓性微血管病的级联反应。在那次机动车事故后，患者就超过了微血管血栓形成的发病阈值，但随着创伤炎症的消退，他能够迅速恢复其体内稳态。3年之后与伯氏疏螺旋体感染有关的持续性炎症引发了血栓性微血管病的全面发作，并伴有肾和脑损伤。 如果是我，我会再做一次外周血涂片，检查裂片红细胞。但无论结果如何，我们已有了开始实施血浆置换的充分证据。如果ADAMTS13活性水平低，那么就可以确认TTP的诊断，但还需要做进一步检查以确定致病原因是ADAMTS13抗体还是ADAMTS13的原发性缺乏，亦或两者均为致病原因。 Meridale V. Baggett医师（内科）：Mack医师，您在评估该患者时有何临床印象？ Johnathan P. Mack医师：外周血涂片检查时裂片红细胞数量少，这给了我这样的初步临床印象，即有一个感染过程——最可能是一种蜱媒病导致贫血和血小板减少。使用抗生素药物并补液后，患者的无力和头晕最初出现改善。然而神经功能缺损出现时，进行了另一次血涂片检查，结果显示裂片红细胞数量增加到每高倍视野2～3个。在获得了这项微血管病性溶血性贫血的证据后，TTP就成了可能性最大的诊断。 PLASMIC评分是一项临床预测工具，它可在获得实验室诊断检查结果前，用于指导血小板减少和微血管病性溶血性贫血患者的治疗决策。评分依据患者病史和实验室检查结果，共七项指标，总分为7分。PLASMIC评分低（0～4分）的患者不大可能具有符合TTP的ADAMTS13活性水平。该患者PLASMIC评分为6分，因此ADAMTS13活性水平低于10%（正常水平为不低于健康个体混合血浆中ADAMTS13活性水平的70%）的概率较高，这一结果提示TTP（表2）。 表2. PLASMIC评分 临床诊断 血栓性血小板减少性紫癜。 Gurpreet Dhaliwal医师的诊断 血栓性血小板减少性紫癜。 病理讨论 Stephan Kadauke医师：为确认TTP诊断，通常会进行ADAMTS13活性、ADAMTS13抑制和ADAMTS13抗体3项检查（表3）。ADAMTS13活性水平低于10%，因此高度怀疑TTP。对该患者血浆置换前的初始血浆样本进行检查发现ADAMTS13活性水平低于5%。 表3. ADAMTS13的实验室检查结果 * 此项检测在患者到本院就诊时、开始血浆置换前进行。 † 此项检测在明尼苏达州罗切斯特市的梅奥医学中心（Mayo Clinic）检验医学与病理科进行。 ‡ 此项检测在密尔沃基市的威斯康星血液中心（Blood Center of Wisconsin, Milwaukee）进行。 进行ADAMTS13 抑制和抗ADAMTS13抗体检测以区别遗传性TTP和获得性TTP。抑制检测是一项混合实验，它测定的是患者血浆对正常混合血浆中ADAMTS13活性的抑制程度。抗体检测是一项检测ADAMTS13蛋白IgG抗体的酶联免疫吸附测定。该患者这两项检测的结果并不一致：抑制检测结果呈阴性（＜0.4抑制因子单位；正常水平为≤0.4抑制因子单位），而抗体检测结果呈阳性（56任意单位；正常水平为≤18任意单位）。有两种可能性可以解释这两项检测结果不一致的原因。第一，该患者所患获得性TTP的原因可能是某种抗体使ADAMTS13清除增加，但不具有抑制活性。第二，该患者可能患有遗传性TTP，且检测出的抗体无致病性。 为了找出两项检测结果不一致的原因，我们对ADAMTS13基因座进行了测序，发现存在两个杂合的致病性序列变异体（c.98delT [外显子1]和c.3178C→T [外显子24]），这一结果显示是常染色体隐形遗传性TTP。总体看来，这些检查结果最符合遗传性合并获得性TTP的诊断，在这种情况下，基线时ADAMTS13活性的低水平是由于自身抗体的出现而受到抑制，而这自身抗体最可能是在急性感染的情况下出现的。 治疗策略讨论 Mack医师：提出TTP的疑似诊断后，紧急启动了血浆置换。获得性TTP的初始标准疗法就是血浆置换。一项随机对照临床试验发现，血浆置换在血小板恢复率和总生存期方面优于血浆输注（没有置换）。持续每日进行血浆置换直至器官功能障碍缓解且血小板计数恢复正常及稳定。还启动了糖皮质激素辅助治疗。我们对获得性TTP患者施用免疫抑制剂量的糖皮质激素治疗，以减少抑制性ADAMTS13抗体的产生，尽管据我们所知，还没有前瞻性对照研究对糖皮质激素治疗和无治疗的患者结局进行过比较。 在行首次血浆置换治疗后，该患者的神经功能缺损得到明显改善。第二次治疗后头痛消退，第三次治疗后血小板计数恢复正常。6日后停止血浆置换，并将糖皮质激素在短时间内逐渐减量。ADAMTS13活性水平达到62%。 停止血浆置换后大约14日，血小板计数降低至120,000/mm3，且ADAMTS13活性水平再次降低至5%以下。由于未在该患者体内检出抑制性抗体，且基因检测结果提示遗传性ADAMTS13缺乏，因此对患者实施了血浆输注。虽然该患者连续进行了3日血浆输注，但血小板计数并未增加，这提示存在抑制性伴随抗体。于是，患者又进行了一次血浆置换，血小板计数增加至200,000/mm3。 Annemarie E. Fogerty医师：因为该患者曾出现过一次早期复发，所以需要强效且持续抑制患者的ADAMTS13抗体。因此每周进行1次利妥昔单抗治疗，持续4周。曾有研究对使用利妥昔单抗治疗（初次发病和复发时均使用）和进行标准治疗（血浆置换和糖皮质激素）的获得性TTP患者结局进行过比较。前瞻性随机试验的数据有限，原因是TTP罕见以及远期复发的可能性使得此类试验很难纳入患者。因此对TTP患者开始进行利妥昔单抗治疗的标准时间尚未确定。尽管试验数据为利妥昔单抗在缩短达到缓解的时间，以及降低复发率方面的有效性和安全性提供了证据，但是这些获益似乎仅限于治疗的第一年。在该病例中，患者接受利妥昔单抗治疗未出现意外。他的血小板计数和乳酸脱氢酶水平很快恢复正常，且持续超过一年。如果使用利妥昔单抗不能缓解病情，我们也曾用过硼替佐米和其他免疫抑制药物。据我们所知，尚无大型病例系列对这些免疫抑制药物的效果进行过比较。 尽管对ADAMTS13抗体进行免疫抑制（获得性TTP）达到了完全临床缓解（血小板计数、血细胞比容和乳酸脱氢酶水平均正常），但该患者在缓解2年后，ADAMTS13活性水平仍旧无法检出。基因检测的结果确认了合并遗传性TTP（Upshaw-Schulman综合征）这一诊断，遗传性TTP使患者易于出现TTP的临床复发，特别是在生理应激或者血管内皮损伤出现时。尽管文献中并未明确具体的治疗计划和活性水平目标，但我们还是使用常规ADAMTS13输注对遗传性TTP进行治疗。该患者一直持续每8～10周接受1次新鲜冷冻血浆输注（无置换），并进行实验室检查以密切监测病情。患者未再出现临床复发。 最终诊断 遗传性合并获得性血栓性血小板减少性紫癜。 作者信息 Gurpreet Dhaliwal, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Annemarie E. Fogerty, M.D., Stephan Kadauke, M.D., Ph.D., and Johnathan P. Mack, M.D. From the Medical Service, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, and the Department of Medicine, University of California San Francisco School of Medicine — both in San Francisco (G.D.); and the Departments of Radiology (A.M.), Medicine (A.E.F.), and Pathology (S.K., J.P.M.), Massachusetts General Hospital, and the Departments of Radiology (A.M.), Medicine (A.E.F.), and Pathology (S.K., J.P.M.), Harvard Medical School — both in Boston. 参考文献 1. Krause PJ, McKay K, Thompson CA, et al. Disease-specific diagnosis of coinfecting tickborne zoonoses: babesiosis, human granulocytic ehrlichiosis, and Lyme disease. Clin Infect Dis 2002;34:1184-1191 2. Usmani-Brown S, Halperin JJ, Krause PJ. Neurological manifestations of human babesiosis. Handb Clin Neurol 2013;114:199-203 3. Krause PJ, Gewurz BE, Hill D, et al. Persistent and relapsing babesiosis in immunocompromised patients. Clin Infect Dis 2008;46:370-376 4. Krause PJ, Spielman A, Telford SR III, et al. Persistent parasitemia after acute babesiosis. N Engl J Med 1998;339:160-165 5. Michel M, Chanet V, Dechartres A, et al. The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood 2009;114:3167-3172 6. Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 36-2013). N Engl J Med 2013;369:2032-2043 7. George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med 2014;371:654-666 8. George JN, Morton JM, Liles NW, Nester CM. After the party's over. N Engl J Med 2017;376:74-80 9. Booth KK, Terrell DR, Vesely SK, George JN. Systemic infections mimicking thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 2011;86:743-751 10. George JN, Chen Q, Deford CC, Al-Nouri Z. Ten patient stories illustrating the extraordinarily diverse clinical features of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and severe ADAMTS13 deficiency. J Clin Apher 2012;27:302-311 11. Griffin D, Al-Nouri ZL, Muthurajah D, et al. First symptoms in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: what are they and when do they occur? Transfusion 2013;53:235-237 12. Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 41-1990). N Engl J Med 1990;323:1050-1061 13. Fava S, Galizia AC. Thrombotic thrombocytopenic purpura-like syndrome in the absence of schistocytes. Br J Haematol 1995;89:643-644 14. Jones MB, Armitage JO, Stone DB. Self-limited TTP-like syndrome after bee sting. JAMA 1979;242:2212-2213 15. Galbusera M, Noris M, Remuzzi G. Inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009;94:166-170 16. Fujimura Y, Matsumoto M, Isonishi A, et al. Natural history of Upshaw-Schulman syndrome based on ADAMTS13 gene analysis in Japan. J Thromb Haemost 2011;9:Suppl 1:283-301 17. Moatti-Cohen M, Garrec C, Wolf M, et al. Unexpected frequency of Upshaw-Schulman syndrome in pregnancy-onset thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2012;119:5888-5897 18. Douglas KW, Pollock KG, Young D, Catlow J, Green R. Infection frequently triggers thrombotic microangiopathy in patients with preexisting risk factors: a single-institution experience. J Clin Apher 2010;25:47-53 19. Lim KH, Park J. Thrombotic thrombocytopenic purpura after blunt traumatic liver injury. Am J Emerg Med 2016;34:939.e3-939.e4 20. Schröder S, Spyridopoulos I, König J, Jaschonek KG, Luft D, Seif FJ. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) associated with a Borrelia burgdorferi infection. Am J Hematol 1995;50:72-73 21. Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol 2017;4:e157-e164 22. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1991;325:393-397 23. Froissart A, Buffet M, Veyradier A, et al. Efficacy and safety of first-line rituximab in severe, acquired thrombotic thrombocytopenic purpura with a suboptimal response to plasma exchange. Crit Care Med 2012;40:104-111 24. Scully M, McDonald V, Cavenagh J, et al. A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2011;118:1746-1753 |
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