主任提问：PT、APTT、TT 有什么区别？临床怎么用？

临床上为了明确患者是否患有凝血功能障碍或对服用抗凝药物的患者进行监测时，常常会进行 PT 和 APTT 的检查。

很多刚接触临床工作的小伙伴可能对 PT 和 APTT 傻傻分不清楚，如果再加上一个 TT，简直令人头大。

今天，我们系统聊一下到底什么是 PT、APTT 和 TT，这三者有什么区别，在临床中又是如何应用的。

 01 官方定义 

首先我们来看一下《血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》（WS/T 359-2011）中对这三个的定义：

◆凝血酶原时间（PT）：血浆与凝血活酶试剂（例如组织因子和氯化钙）反应后发生凝固所需要的时间。

◆活化部分凝血活酶时间（APTT）：血浆与适量氯化钙、部分凝血活酶试剂（如白陶土）反应后发生凝固所需要的时间。

◆凝血酶时间（TT）：血浆中加入一定活性单位的凝血酶后形成纤维蛋白凝块所需要的时间。

可能部分小伙伴们看完定义仍然一头雾水：

图源：网络

为什么每个字都认识，连起来就看不懂？

接下来，听我娓娓道来～

 02 凝血途径 

想要真正搞清楚这三者的区别，我们需要先弄清楚血液是如何发生凝固的。

血液凝固是凝血酶作用于纤维蛋白原使其生成纤维蛋白，促使血液凝固的过程。机体的凝血需要凝血系统、抗凝血系统和纤溶系统的共同参与。

如下图所示，凝血系统根据触发凝血方式的不同，凝血途径的上游分为外源凝血途径（粉红区域）和内源凝血途径（蓝色区域），下游为共同凝血途径（绿色区域）。

作者制作

根据参与的凝血途径不同，可将凝血因子分类如下 (a 代表活化)：

备注：纤维蛋白原 — 因子 I ；TF— 因子 III，；Ca²⁺ — 因子 IV；PL— 磷脂

根据定义，PT 实际上是指检测时加入了可以启动外源凝血途径的激活剂，若外源凝血途径或共同凝血途径（粉红色 + 绿色) 中需要的物质发生改变则会造成 PT 延长或缩短。

类似的，APTT 是指检测时加入了可以启动内源凝血途径的激活剂，若内源凝血途径或共同凝血途径 (蓝色 + 绿色) 中需要的物质发生改变则会造成 APTT 延长或缩短。

简单来说，PT 和 APTT 都是指在临床实验室模拟体内自然凝血的过程。血浆凝固所需的时间反映了参与各自凝血途径的凝血因子的量或者功能改变。

区别点在于：

◆ PT = 外 + 共同

◆ APTT = 内 + 共同

结合上面凝血因子分类表格，引起 PT 和 APTT 改变的凝血因子就显而易见了。

◆ PT 检测时加入的激活物包含 TF 和 Ca²⁺，因此 PT 延长可见于的外源途径凝血因子（VII）或共同途径凝血因子（I、II、V、X）缺乏或者活性低下。

◆ APTT 检测时加入的激活物包括 Ca²⁺，因此 APTT 延长可见于内源性凝血因子（XI, IX, VIII，XII）或共同途径凝血因子（I、II、V、X）缺乏或者活性低下。

可能有小伙伴有疑问：为什么没有 XIII 呢？因子 XIII 的作用是巩固形成的纤维蛋白，但是纤维蛋白形成后就可见明显的凝块，血液凝固时间就停止计时了，PT 和 APTT 都不包含对因子 XIII 的检测。

◆ TT 比较容易理解，是指检测时加入共同凝血途径的中间产物 —— 凝血酶后，纤维蛋白原（因子 I）转变成共同凝血途径的最终产物 —— 纤维蛋白的时间。所以，TT 反映的是纤维蛋白原的量或者功能改变。

 03 凝血系统不是孤立的 

上文中我们仅考虑了凝血系统的原因，但是要提醒大家不要忘了凝血系统不是孤立存在的，它会受到抗凝系统和纤溶系统的影响。

图源：作者制作

抗凝系统主要通过 AT-III 和肝素构成的抗凝血酶系统发挥作用，可直接抑制凝血酶活化，也可通过抑制 VII、IX、X、XI、XII 等因子活化间接抑制凝血酶活化，起着重要抗凝作用。

纤溶系统可通过促进血液凝固最终形成的纤维蛋白液化参与调节凝血系统。

因此，抗凝系统和纤溶系统都会对 PT、APTT 和 TT 造成影响。

 04 三者临床意义 

在实际临床应用中，PT、APTT 和 TT 改变的意义可以归纳如下：

PT：

★PT 延长：①先天性 II、V、VII、X 缺乏和低（无）纤维蛋白原血症；②获得性凝血因子缺乏，如严重肝病（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素 K 缺乏；③原发性纤溶亢进、DIC；④血液中存在抗凝物质或口服抗凝剂。

★PT 缩短见于：血液高凝状态（DIC 早期、心肌梗死、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、血栓性疾病、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、口服避孕药等。

★监测华法林等口服抗凝剂（华法林是维生素 K 拮抗剂）。

APTT：

★APTT 延长：①血友病 A（VIII 缺乏）和血友病 B（IX 缺乏）；②获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素 K 缺乏；③原发性和继发性纤溶亢进；④口服抗凝剂；⑤血液中存在病理性抗凝物质，如抗 VIII、IX 抗体，狼疮样抗凝物（抗 PL 抗体，IX 和 VIII 的复合物、V 和 X 的复合物都需要 PL 参与）等。

★APTT 缩短：①高凝状态：如 DIC 高凝期和凝血因子活性增高等；②血栓性疾病：如心肌梗死、脑血管病变、糖尿病、肾病综合征、妊娠高血压综合征等。

★肝素治疗监控的首选指标（肝素可灭活 IXa、Xa、XIa、XIIa）。

TT：

★TT 延长：①先天性或获得性低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白血症；②肝素增多或类肝素抗凝物质（肝素可灭活 IIa）存在；③原发性或继发性纤溶亢进。

★TT 可作为溶栓治疗监测指标。

总结

◢单纯 PT 延长，主要考虑外源性凝血途径的原因；

◢单纯 APTT 延长，主要考虑内源性凝血途径的原因；

◢APTT 和 PT 都延长但 TT 不变，主要考虑共同途径凝血因子出了问题、维生素 K 依赖的凝血因子异常或存在严重肝病；

◢若 APTT、PT 和 TT 同时延长，主要考虑先天性或获得性低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白血症。

 05 拓展知识 

APTT 纠正试验是指通过将患者的血浆与正常人的混合血浆按照一定比例多次混合后检测 APTT，评估混合血浆 APTT「纠正」的程度，为确诊试验的选择提供指导。

当 APTT 异常时，建议做纠正试验，可按照下图根据纠正试验结果初步判断异常原因。

《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》

来源：中华检验医学杂志

这三个指标你搞懂了吗？