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桂枝芍药知母汤治疗治疗四肢关节红肿、疼痛3年案,效如桴鼓

 中医林佳明 2022-09-26 发表于广西

今天是我写日记的1481天。

男,8岁

主诉:反复四肢关节红肿、疼痛3年于2022年7月17日就诊。

现病史:3年无明显诱因出现四肢关节红肿、疼痛,持续4-5小时症状消失,反复发作,每次发作为单关节受累,就诊于外院诊断为关节炎,予口服药物治疗后症状未见缓解,近来发作频繁,故来诊。

刻诊:四肢关节红肿、疼痛,持续4-5小时症状消失,反复发作,每次发作为单关节受累,纳可,睡眠差,大便初硬后稀烂,舌淡润,苔腻,少苔,脉沉细。

中医辨证:少阴阳明太阴合病。

桂枝10g,白芍10g,知母10g,麻黄6g,炙甘草6g,炮姜6g,防风10g,白术15g,蒸附片6g先煮1小时,茯苓20g,中药5付,每天一剂,水煎,口服。

09.13,药后仍四肢关节红肿、疼痛,呈游走性,持续4-5小时症状消失,反复发作,每次发作为单关节受累,纳可,胆怯,心悸心慌,睡眠差,噩梦,大便初硬后稀烂,舌淡润,苔白腻,脉沉细。

桂枝10g,白芍10g,知母10g,麻黄3g,炙甘草6g,炮姜6g,防风10g,白术 15g,蒸附片6g先煮1小时,茯苓20g,生石膏20g,中药5付,每天一剂,水煎,口服。

09.17,近来无四肢关节红肿、疼痛,纳可,无胆怯、心悸心慌,睡眠可,大便初硬后稀烂,舌淡润,苔白腻,脉沉细。

桂枝10g,白芍10g,知母10g,麻黄3g,炙甘草6g,炮姜6g,防风10g,白术 15g,蒸附片6g先煮1小时,茯苓20g,陈皮10g,石菖蒲10g,枳壳10g,竹茹 10g,中药5付,每天一剂,水煎,口服。

09.21近来无四肢关节红肿、疼痛,现今右眼看近处物体模糊,看远处正常,无黑矇。噩梦、易醒,纳可,大便初硬后稀烂。舌淡润,苔白腻,脉沉细。

桂枝10g,白芍10g,知母10g,麻黄3g,炙甘草6g,炮姜6g,防风10g,白术 15g,蒸附片6g先煮1小时,茯苓20g,陈皮10g,菟丝子10g,沙苑子10g,炙淫羊藿10g,中药5付,每天一剂,水煎,口服。

09.26上症,近来无四肢关节红肿、疼痛。无视物模糊在,无黑矇,易醒,纳可,大便初硬后稀烂。舌淡润,苔薄白,脉沉细。

桂枝10g,白芍10g,知母10g,麻黄3g,炙甘草6g,炮姜6g,防风10g,白术 15g,蒸附片6g先煮1小时,茯苓20g,陈皮10g,菟丝子10g,沙苑子10g,炙淫羊藿10g,山药15g,中药5付,每天一剂,水煎,口服。

按语:患儿反复出现四肢关节游走性红肿,疼痛,经过治疗症状缓解并不明显,采用中医辨证治疗而取得明显的效果。

《金匮要略·中风历节病》第8条:诸肢节疼痛、身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方:桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子(炮)二两。上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

冯老解读本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量,去大枣,加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风,旨在发汗解表并治呕逆;加入白术、附子功在利湿祛寒除痹,佐以知母消肢体肿,故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。

桂枝《神农本草经》:【牡桂】味辛。温。主治上气咳逆。结气。喉痹。吐吸。利关节。补中益气。久服通神。轻身。不老。

芍药《神农本草经》:【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。

麻黄《神农本草经》:【麻黄】味苦。温。主治中风伤寒头痛。温疟。发表出汗。去邪热气。止咳逆上气。除寒热。破癥坚积聚。

白术(术)《神农本草经》:【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。一名山蓟。生郑山山谷。

知母《神农本草经》:【知母】味苦。寒。主治消渴热中。除邪气。肢体浮肿。

防风《神农本草经》:【防风】味甘。温。主治大风头眩痛。恶风。风邪。目盲无所见。风行周身。骨节疼痹。烦满。

附子《神农本草经》:【附子】味辛。温。主治风寒咳逆。邪气。温中。金创。破癥坚积聚。血瘕。寒湿踒躄。拘挛。膝痛不能行走。

痹证,《内经》多单称之为“痹”。

如《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”痹证是由于外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体,导致肢体经络闭阻,出现肢体筋脉关节肌肉等处疼痛、麻木、酸楚、重着,或关节肿胀、变形,屈伸不利、僵硬,甚至内舍于五脏为主要表现的病证。

胡老说,痹证的治疗,始终离不开少阴,我是结合了痹证的病机去理解胡老从表阴证论治痹证的治疗思路的。

痹证其基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛。

正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪为引发该病的外在条件,内因系正气不足,营卫空疏,外因系感受风寒湿热。

首先,少阴病的病位是在表,其属于阴证,由于机体功能沉衰,正气不足,正虚邪盛,故邪气陷入了少阴,这跟正虚卫不固是契合的,而表阴证的治疗是需要强壮发汗解表,这其实是跟痹证治疗中的祛风、散寒、除湿法一样,都是要把病邪赶出体外,让邪有出路,所以说从表阴证去治疗痹证,这一点是符合其病机跟治法的。

但是我们也要了解少阴病中主要的方证特点,其整体来看是分两大型:

一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而无汗者。

一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而有汗者。

这时在如何去灵活的选方,就要对方证的特点要熟悉。

胡老曾说,痹证之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证。

里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解。

若强发其汗,激动里饮,变证百出。

此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效,而胡老应用最多的桂枝加苓术附汤就能体现这一点。

桂枝加苓术附汤,不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。

因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用了附子温阳强壮。

其他的,寒重者,葛根汤;

痰饮重者,指迷茯苓丸;

发热无汗而恶寒甚剧者,葛根加术汤;

偏于湿热明显者,麻杏薏甘汤;

关节肿大变形而伴见气冲呕逆者,桂枝芍药知母汤;

长期关节疼痛,汗出恶风明显者,桂枝加黄芪汤;

病位多在太阳少阳,而呈血虚水盛之证者,柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

从胡老治疗痹证的医案可知,痹证并不单单仅限于表,只是多见于表。

在表者,从六经辨证来看,多属太阳或少阴,但也有不少见于太阳阳明合病者。

如《金匮要略·疟病》第4条:“温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之。”

也有见于太阳少阳合病者:

如《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕。心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

因此,治疗痹证,首先要分析患者的症状是属太阳病,还是少阴病,还是阳明病,还是太阳少阳合病,还是太阳阳明合病;

再进一步认清是何方证。这样处方用药,治疗痹证多能有效。

林佳明,副主任医师,蜗居钦州小城。

我与利城老师出版了一本案例集,有很多的瑕疵,也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。

从事六经经方辨证传承工作,目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。

学生来自全国各地,利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作,深受百姓欢迎。

崇尚仲景医学,六经辨证,运用经方治疗常见病、多发病,做经方一代传人。

善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证,注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。

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