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今天是我写日记的1481天。 男，8岁 主诉：反复四肢关节红肿、疼痛3年于2022年7月17日就诊。 现病史：3年无明显诱因出现四肢关节红肿、疼痛，持续4-5小时症状消失，反复发作，每次发作为单关节受累，就诊于外院诊断为关节炎，予口服药物治疗后症状未见缓解，近来发作频繁，故来诊。 刻诊：四肢关节红肿、疼痛，持续4-5小时症状消失，反复发作，每次发作为单关节受累，纳可，睡眠差，大便初硬后稀烂，舌淡润，苔腻，少苔，脉沉细。 中医辨证:少阴阳明太阴合病。 桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄6g，炙甘草6g，炮姜6g，防风10g，白术15g，蒸附片6g先煮1小时，茯苓20g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 09.13，药后仍四肢关节红肿、疼痛，呈游走性，持续4-5小时症状消失，反复发作，每次发作为单关节受累，纳可，胆怯，心悸心慌，睡眠差，噩梦，大便初硬后稀烂，舌淡润，苔白腻，脉沉细。 桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄3g，炙甘草6g，炮姜6g，防风10g，白术 15g，蒸附片6g先煮1小时，茯苓20g，生石膏20g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 09.17，近来无四肢关节红肿、疼痛，纳可，无胆怯、心悸心慌，睡眠可，大便初硬后稀烂，舌淡润，苔白腻，脉沉细。 桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄3g，炙甘草6g，炮姜6g，防风10g，白术 15g，蒸附片6g先煮1小时，茯苓20g，陈皮10g，石菖蒲10g，枳壳10g，竹茹 10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 09.21近来无四肢关节红肿、疼痛，现今右眼看近处物体模糊，看远处正常，无黑矇。噩梦、易醒，纳可，大便初硬后稀烂。舌淡润，苔白腻，脉沉细。 桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄3g，炙甘草6g，炮姜6g，防风10g，白术 15g，蒸附片6g先煮1小时，茯苓20g，陈皮10g，菟丝子10g，沙苑子10g，炙淫羊藿10g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 09.26上症，近来无四肢关节红肿、疼痛。无视物模糊在，无黑矇，易醒，纳可，大便初硬后稀烂。舌淡润，苔薄白，脉沉细。 桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄3g，炙甘草6g，炮姜6g，防风10g，白术 15g，蒸附片6g先煮1小时，茯苓20g，陈皮10g，菟丝子10g，沙苑子10g，炙淫羊藿10g，山药15g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。 按语:患儿反复出现四肢关节游走性红肿，疼痛，经过治疗症状缓解并不明显，采用中医辨证治疗而取得明显的效果。 《金匮要略·中风历节病》第8条：诸肢节疼痛、身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子(炮)二两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 冯老解读本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风，旨在发汗解表并治呕逆；加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。 桂枝《神农本草经》：【牡桂】味辛。温。主治上气咳逆。结气。喉痹。吐吸。利关节。补中益气。久服通神。轻身。不老。   芍药《神农本草经》：【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。  麻黄《神农本草经》：【麻黄】味苦。温。主治中风伤寒头痛。温疟。发表出汗。去邪热气。止咳逆上气。除寒热。破癥坚积聚。  白术（术）《神农本草经》：【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。一名山蓟。生郑山山谷。  知母《神农本草经》：【知母】味苦。寒。主治消渴热中。除邪气。肢体浮肿。  防风《神农本草经》：【防风】味甘。温。主治大风头眩痛。恶风。风邪。目盲无所见。风行周身。骨节疼痹。烦满。  附子《神农本草经》：【附子】味辛。温。主治风寒咳逆。邪气。温中。金创。破癥坚积聚。血瘕。寒湿踒躄。拘挛。膝痛不能行走。  痹证，《内经》多单称之为“痹”。 如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”痹证是由于外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉关节肌肉等处疼痛、麻木、酸楚、重着，或关节肿胀、变形，屈伸不利、僵硬，甚至内舍于五脏为主要表现的病证。 胡老说，痹证的治疗，始终离不开少阴，我是结合了痹证的病机去理解胡老从表阴证论治痹证的治疗思路的。 痹证其基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发该病的外在条件，内因系正气不足，营卫空疏，外因系感受风寒湿热。 首先，少阴病的病位是在表，其属于阴证，由于机体功能沉衰，正气不足，正虚邪盛，故邪气陷入了少阴，这跟正虚卫不固是契合的，而表阴证的治疗是需要强壮发汗解表，这其实是跟痹证治疗中的祛风、散寒、除湿法一样，都是要把病邪赶出体外，让邪有出路，所以说从表阴证去治疗痹证，这一点是符合其病机跟治法的。 但是我们也要了解少阴病中主要的方证特点，其整体来看是分两大型： 一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者。 一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。 这时在如何去灵活的选方，就要对方证的特点要熟悉。 胡老曾说，痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证。 里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解。 若强发其汗，激动里饮，变证百出。 此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效，而胡老应用最多的桂枝加苓术附汤就能体现这一点。 桂枝加苓术附汤，不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。 因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。 其他的，寒重者，葛根汤； 痰饮重者，指迷茯苓丸； 发热无汗而恶寒甚剧者，葛根加术汤； 偏于湿热明显者，麻杏薏甘汤； 关节肿大变形而伴见气冲呕逆者，桂枝芍药知母汤； 长期关节疼痛，汗出恶风明显者，桂枝加黄芪汤； 病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证者，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 从胡老治疗痹证的医案可知，痹证并不单单仅限于表，只是多见于表。 在表者，从六经辨证来看，多属太阳或少阴，但也有不少见于太阳阳明合病者。 如《金匮要略·疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。” 也有见于太阳少阳合病者： 如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 因此，治疗痹证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病； 再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗痹证多能有效。 林佳明，副主任医师，蜗居钦州小城。 我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。 欢迎加我的微信，每天早晨朋友圈会更新一篇学习笔记。 |
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