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慢性支气管炎可由急性支气管炎迁延而成，也与大气污染、粉尘、吸烟与过敏等因素有关。主要表现为咳嗽、咳痰，部分患者伴有气喘（称喘息性支气管炎），属中医学“咳嗽”“喘证”范畴。 理论认识 “痰饮”“咳嗽”，在《金匮要略》并为一篇，而后世医学始分为二。慢性支气管炎之咳嗽与痰饮关系最为密切，痰饮阻肺是其发病机制。本病病位首先在肺，继而影响脾肾，后期病及于心。临床所见，慢性支气管炎反复感染、发作，可引起肺气肿，甚至是肺源性心脏病。 慢性支气管炎急性发作，多因寒饮内伏，感寒而发，治疗宜温散痰饮，所谓“病痰饮者，当以温药和之”。此病往往经年累月，痰嗽不已，郁而化热，亦为临床常见。痰之生也，其由非一，其为治也，药亦不同。如下文验案实录部分，案例1证属内有痰饮、外感寒邪，用射干麻黄汤，案例2证属痰郁化热，肺失宣肃，用当归贝母苦参丸，两者同是外邪引动痰饮，亦当辨别寒热而施治，这就是辨证论治的特点。 咳嗽的产生与气管、肺有直接的关系，但其发生和发展与脾肾亦相互影响。咳喘日久，病由肺及脾肾，致肺脾肾俱亏，应补肺以固表，健脾以化痰，温肾以纳气，三脏同治，以固其本。如验案实录部分，案例3用阳和汤温补肾督，化痰宣肺，实为增强体质、蠲除痰咳宿疾治本之法，亦印证了《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法。 验案实录 案1：慢性支气管炎（寒饮内停，肺失肃降） 患者陈某，女，53岁。患慢性支气管炎已8年，发则咳嗽哮喘，昼夜不休，颇为痛苦。今冬数因感寒复发，咳嗽哮喘，喉中痰鸣如水鸡声，咯出痰沫稀薄，入暮加剧，不能平卧，形寒不发热，目胞微见浮肿，胸脯满闷，舌苔白滑，脉象浮紧而滑。此次发作已十余日，曾用二陈、三子等方，咳痰量虽减，但哮喘等症依然。辨证为寒饮内停，肺失肃降，属寒饮咳喘证。用射干麻黄汤3剂后，喘咳缓解，痰量减少，再守原方增损，又3剂，喘咳等症基本控制。 按射干麻黄汤证病机为内有停饮，外感寒邪，属于寒饮咳喘证。团寒饮射肺，肺失肃降，故咳嗽上气，加之痰随气逆，阻滞气道，故喉中痰鸣如水鸡声。本案病机悉与此同，故用射干麻黄法温肺逐饮，化痰降逆而效。 案2：慢性支气管炎（痰热蕴肺，肺气上逆） 沈某，罹慢性支气管炎疾患3年余，每于秋后感冒时辄发。此次复作咳嗽，病经旬余。曾用先锋霉素、磷酸苯丙哌林片等治疗，效果不显。症见咳嗽上气，咳痰不利，痰色黄而稠黏，入暮咳嗽尤甚，不能平卧，口干思饮，舌苔黄腻，质淡红，脉弦滑。X线胸部透视示：两肺纹理增粗，余（－）。辨证为痰热蕴肺，肺失宣肃，拟清气化痰、宣肃肺金为治。用当归贝母苦参丸加味：当归、象贝母、苦参各15g，瓜蒌皮、杏仁、炒牛蒡子、桔梗、白前、佛耳草、南北沙参各15g。续进5剂，调治旬日而安。 按当归贝母苦参丸方中当归善治“咳逆上气”（《神农本草经》），贝母清化热痰，苦参能清热解毒，可用于慢性支气管炎证属痰热蕴肺、肺气上逆者。 案3：慢性支气管炎伴肺气肿（肾督阳虚，痰浊阻肺） 吴某，男，60岁，农民，2011年1月4日初诊。患者咳嗽发作1月余，以清晨时为甚而就诊。其素体羸瘦，以躬耕为生，常劳形于田野。屡受风寒外邪，致罹咳嗽宿疾，延经十载有奇，每于冬季严寒时辄加重发作。1月前因劳累过度、起居不慎，致咳嗽宿疾举发。曾在当地医疗机构就诊，服用一般消炎及止咳西药（具体药名不详）未应，而来求治。刻诊：咳嗽频作，以清晨为甚，痰多、色白而稀、有泡沫，较易咳出，形寒而以背部畏寒为甚，得温则舒，腰脊酸痛，面色萎黄，目胞浮肿，口中和，舌质淡暗，苔白，脉象弦大而滑。胸部X片示：胸廓呈桶状，两中下肺透亮度增高，纹理增粗，心影垂位，两膈面光整，肋膈角锐利。心电图无明显异常，血常规正常，拟诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。辨证属肾督阳虚、痰浊阻肺，治以温补肾督、化痰宣肺。方用阳和汤加味：熟地黄30g，鹿角胶15g（烊化），炮姜炭3g，肉桂2g（后下），人参10g（切片），炙麻黄3g，白芥子6g（杵），炙甘草6g，杏仁10g，薄橘红10g，款冬花10g，紫菀10g，生姜3片，红枣7枚（破）。4剂。 1月9日复诊：咳嗽显减，背寒、腰痛亦好转。唯觉口中淡而无味，目胞尚有浮肿，继以原方加茯苓15g，续进8剂。1月16日三诊：咳嗽大减，背恶寒已除，目胞尚有微度浮肿，舌苔白，质淡暗较前稍荣活，脉弦滑。原方不更，续进12剂，咳嗽、背寒诸症咸安。后以岳美中所创固本丸（黄芪、党参、白术、防风、茯苓、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车、甘草等）巩固疗效。 按督脉行身之背，为阳脉之海。肾为水火之脏，内寄真阴真阳。肺为清虚之脏，位居胸背阳位，为阳中之阴脏，有赖肾督阳气温煦，始克有宣发肃降之权。今患者先天不足，后天失养，肾督之阳虚馁于内，风寒之邪屡犯于外，由之肺失宣降之职，是以上气咳嗽频作，咳甚则气息喘促。肺之津液无以布化，反凝聚而成浊痰，阻于肺脏，发为咳嗽，诚如清代林珮琴所谓“水冷金寒故嗽”。明代张景岳曾谓“平旦者，阴阳之交也”，平旦为人体阳气之始。今肾督之阳既虚，则阳气欲长而难长，阴气当消而难消，故平旦咳嗽为甚。腰脊疼痛，背寒，显系肾督阳虚之征。舌苔白，质淡暗，脉弦大而滑，又为阳虚寒盛、浊痰阻肺之象。审证察机，探求标本，是以肾督阳虚为本，痰浊阻肺为标，故方用阳和汤加人参，以温补肾督之阳气。其中麻黄与白芥子同用，又有宣肺祛痰之效。以久咳伤肺，故又合以杏橘款菀，以增强其宣肺化痰止咳之功。姜枣以调和营卫。咳喘、背寒诸症好转后，转用岳美中治顽固性慢性支气管炎经年不愈之固本丸，理肺健脾补肾、益气固表，以御外邪；化痰止咳，以蠲痰浊。本方实为增强体质、蠲除痰咳宿疾治本之法，经验上可对抗慢性支气管炎复发，辄收良效。（张德超 |
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