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如何书写肺CTA报告:目的、最佳格式与相关发现的临床意义

 zskyteacher 2022-09-27 发表于浙江
放射检查数量继续增加,而报告的周转时间预计将减少。这种效率不断提高的无情循环意味着放射科医生和临床医生之间的直接互动减少,放射科报告作为主要沟通形式越来越重要。鉴于可以从医学成像中提取的大量数据,必须定制报告,以提供快速诊断、分类和制定管理计划所需的最重要信息。
本综述旨在为优化肺CTA肺栓塞(PE)报告提供指导。本文讨论了放射报告的目的、报告格式的比较以及在阳性PE病例中交流的基本信息。以下是基于当前文献和作者经验的专家意见。本文的额外目标是为所有利益相关者提供指导,为疑似PE患者提供护理。这些意见应适合每个放射医生的实践。
放射报告的目的
医学成像的目的是改善患者的预后。在疑似肺栓塞的情况下,肺CTA的主要目标是评估肺动脉系统是否存在血栓栓塞疾病。在某些情况下,仅此信息(即二进制正或负)就足以指导患者管理。然而,PE的临床影响非常广泛,从轻度和非特异性症状到猝死。因此,有关预后和风险分层的信息可用于分类患者(即,住院治疗与门诊治疗)并建议管理策略。因此,应在报告中描述这些次要指标。三级数据包括可用于指导急性期护理外患者管理的偶然发现,以及可用于未来流行病学研究的数据挖掘的定量或半定量数据。主要和次要指标是本次讨论的重点。
报告格式
自由格式和结构化报告之间的辩论一直在进行,因为每种格式都有其自身的优势和挑战。
自由文本报告为放射科医生提供了更多自由。对于复杂的情况,可以以更符合逻辑的方式来描述发现,将读者引向最紧迫的异常,而不受预定部分的约束。对于简单的案例,自由形式的报告可能比不必要的、详尽的、不引人注目的结果清单更简洁。
叙述性报告也让放射医生的人性得以展现。与模板相关的重复和统一的措辞相比,散文格式更有利于创造性写作。
另一方面,结构化报告被誉为未来的浪潮。对于PE报告,其他利益相关者,如临床医生,尤其是肺科医生,更喜欢结构化报告而不是叙述性报告。在审查206份自由形式肺CTA报告时,Carter等人确定只有15.5%包含来自北美放射学会(RSNA)报告模板的所有元素,不同子专业的放射医生之间存在显著差异。由于转诊医生怀疑在报告中未提及特定结构时是否对其进行了评估,因此省略某些信息可能会造成混淆,进而影响患者护理。逐项报告提供了一个实用的解决方案,优化了一致性、清晰度和转诊医生的满意度。同时,结构化报告是数据挖掘和研究的更好格式。
考虑到肺CTA检查相对简单,需要一致报告几个关键要素以指导管理,以及具有不同经验和实践的放射医生解释这些检查,结构化报告可以说是这一特定环境下优于叙述性报告的最佳格式。在某些情况下,混合格式更适合于复杂病例,放射医生需要相应调整其报告。
肺CTA报告的要素
扫描技术
作为大多数CT检查的标准,建议对用于肺CTA的技术进行简要描述。在进行两联、三联或双能量检查的情况下,应进行适当的修改。如果进行了重复检查,并且试图改变技术以改善第二次采集,则应在技术部分中记录该信息。
双能量CT在急性PE的评估中是一个正在发展和有前景的特征,但它还不是护理标准的一部分。如果灌注图可用,可由放射医生酌情在技术部分提及。
记录注射造影剂的类型和用量以及辐射剂量可用于计费目的,并可用于跟踪患者在接受多项检查时对造影剂和辐射的复合暴露。应报告造影剂外渗和不良反应等并发症,并提供足够的信息,以帮助患者未来的管理。例如,在对碘造影剂产生不良反应的情况下,应记录造影剂、特异性反应以及是否进行了预防用药,以便为同一患者的后续检查选择合适的方案。
目前的MDCT检查预计会重建冠状位和矢状位图像,因此可以排除在技术部分。
先前检查
报告中应始终说明与先前检查的比较。不仅要注意与之前的胸部CT检查进行比较,还要注意腹部CT和通气灌注(V/Q)检查。确定PE的急慢性程度可对患者的短期和长期护理产生重大影。
检查质量
评估肺CTA检查的质量是必要的,因为许多因素影响肺动脉不同水平PE的可见度,并反映了放射科医师排除PE的信心。一些人建议为检查质量(适当、次优、非诊断性)给出一个顺序分数,但这在很大程度上仍然是主观的,需要放射医生和临床医生了解每个类别的定义。因此,为了尽量减少混淆并保持客观,建议放射科医生简单地说明肺动脉在哪个解剖水平上足够不透明,以自信地评估栓子(即,中央、肺叶、节段或亚节段)。
影响肺CTA检查质量的两个常见因素是肺动脉强化程度和呼吸伪影。次优造影剂强化的一个未被充分认识的原因是来自未平静下腔静脉的造影剂与来自上腔静脉的血液混合,这偶尔会表现为异常但典型的模式,称为“造影剂瞬时中断”(图1)。因此,在对肺CTA检查的质量形成印象之前,需要对纵隔和肺窗进行评估。

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图1 34岁妇女,怀孕32周,出现呼吸短促。肺CTA显示造影剂瞬时中断,并因下腔静脉回流增加而加重(箭头)。


在回顾了2151份肺CTA报告后,Abujudeh等人确定91%的报告对检查质量有印象,其中5%被认为不能诊断。呼吸影像亚专业的放射医生、具有10年以上经验的放射医生和独立阅读的放射医生对伪影的耐受性较低。作者强调了缺乏关于被认为是有限检查的标准化。临床医生倾向于认为33-83%的病例的非结论性肺CTA为阴性,24%的病例需要进一步的影像学检查。在评估这一问题时,Yu等人回顾了2553份连续的肺CTA报告,发现65%的检查结果为明确阴性,22%的检查为有限阴性,报告印象部分明确说明了限制,2%为非诊断性。假阴性率(定义为90天静脉血栓栓塞发生率)在肺CTA结果有限阴性(1.4%)的患者与肺CTA明确阴性(1.8%)的患者之间没有差异。然而,阴性结果有限的患者有更多额外的影像学检查,开始抗凝治疗,并有更多出血事件的趋势。作者强调,即使是有限的肺部CTA阴性结果也可能回答临床问题。
主肺动脉中250 HU的阈值是充分强化的粗略指标,尽管这必须与检查的噪声分布相平衡。低对比度可检测性-即,在相对不透明的血管中的血栓-在噪声较大的图像中变得更具挑战性(例如,大体型患者或设备硬件功率不足),并且在一个患者中诊断衰减可能在其他患者中不充分。
肺栓塞的描述
已经提出了许多PE量化方法,如Miller评分、Walsh评分和Mastora评分。这些评分通常考虑肺动脉阻塞的位置和程度。荟萃分析显示血栓负荷和最近端PE位置与全因死亡率无关,但可预测更糟糕的临床结果。然而,对于有右心室功能障碍或血流动力学状态受损迹象的患者,血栓切除术的主要靶点是更近端和阻塞性PE。另一个荟萃分析显示肺动脉PE阻塞程度与30天死亡率无关。在大PE负荷的情况下,不必忽略每个血块的细节,描述发现的侧面,注意每侧血块的最近位置,并列出所涉及的肺叶可能就足够了,可以在临床环境中合理地进行。如果血块不明显,强烈建议随后咨询检查的患者使用图像编号。
亚节段PE的意义和临床治疗仍存在争议。在荟萃分析中,与单排探测器肺CTA相比,多排探测器肺CTA的亚段PE发生率增加(分别为9.4%和4.7%),但在两组疑似PE和肺CTA阴性的未治疗患者中,3个月血栓栓塞风险保持不变,表明亚段PE可能不具临床意义。在一项包括3728名患者的研究中,亚节段性PE患者和中心性PE患者的3个月静脉血栓栓塞风险(3.6%对2.5%;p=.42)和死亡率(10.7%对6.5%;p=0.17)没有差异。然而,新的数据表明,即使在没有近端深静脉血栓形成的患者中,亚段PE也可能不那么平庸,因为这些患者在90天的随访中,静脉血栓栓塞事件的复发率高于预期,从单段PE的2.1%到多段PE的5.7%不等。因此,一些作者支持对具有潜在症状的亚段性PE患者进行抗凝治疗,特别是在无原因或具有静脉血栓栓塞持续危险因素的情况下。考虑到亚段PE的观察者间一致性范围从中等(κ=0.56)到非常好(κ=0.85),应报告亚段PE,以便转诊医生可以权衡治疗这些患者的风险收益比。目前,2016年胸部指南和专家小组报告建议仅对孤立性亚段PE和无近端深静脉血栓形成的患者进行临床监测。由40名放射医生和40名临床医生组成的多国专家小组也支持治疗深静脉血栓患者以及既往静脉血栓栓塞疾病患者、抗磷脂综合征患者、癌症患者和孕妇的亚段性PE。当比较检查可用时,阅片医生应参考之前的图像报告PE是新发的还是慢性。

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图2 51岁男性,咯血。
A 肺CTA显示急性肺栓塞(PE),肺动脉完全充盈(长箭头)。与位于同一水平的动脉(短箭头)相比,有血栓的肺动脉扩张,提示其敏感性。
B 肺CTA显示另一急性肺栓塞,中央填充缺损,造影剂边缘(圆形),与“polo mint”征一致。

当先前的检查不可用时,可以分析PE的形态以提示慢性。中心血栓、完全充盈缺损、与血管壁的锐角和肺动脉扩张提示急性肺栓塞(图2和3A)。相反,慢性PE往往表现为偏心凝块、网状缺损或收缩血栓,与血管壁呈钝角(图3B和4)。偶尔,慢性PE可钙化,这可以模仿钙化的肉芽肿,除非显示出多管状。

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图3 27岁终末期肾病患者的肺CTA。
A 急性肺栓塞显示血管呈锐角(箭头)。
B 三年后,血块(圆形)已经钙化。

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图4 86岁男性,双侧急性慢性肺栓塞(PE)右心室功能不全,肺CTA。
A 前内侧基底段动脉慢性PE(箭头所示),位置偏心。
B 另一侧右前基底段动脉慢性PE(箭头所示)表现为动脉网。

在亚急性PE或慢性PE急性恶化的情况下,确定PE的时间变得更具挑战性。由于PE的慢性可对治疗和患者管理产生显著影响,因此应在报告中明确说明急性或慢性凝块的置信水平,或者如果不确定,则根本不应说明慢性。在他们的前瞻性研究中,Donadini等人报告了放射医生之间在确定血栓是急性还是慢性方面的观察者之间的一致性较差;因此,关于慢性的声明应谨慎。
风险分层
肺CTA报告中通常预期存在或不存在提示右心劳损的体征。然而,需要注意的是,“右心劳损”一词可能是一个定义不明确的放射学术语。术语“右心室功能障碍”定义为输出量减少或失代偿室扩张,可能是一个更合适的术语,需要所有参与PE诊断和管理的成员熟悉。
在没有事先成像的情况下,无法确定右心室功能障碍的急性度评估。然而,即使是右心室的慢性功能障碍也可以为临床医生提供有用的信息,因为它反映了患者心肺储备不足。CT上显示的右心功能障碍的原因有鉴别诊断,包括但不限于三尖瓣返流和左向右分流。
右心室功能障碍是急性PE和慢性PE不良结局的最佳预测指标。在荟萃分析中,右心室与左心室(RV/LV)之比大于1.0,在轴位层面上测量右心室和左心室的最大直径,是PE严重性成像中最简单和最稳健的发现,导致PE相关30天死亡率增加五倍(图5)。右心室/左心室比率也比室间隔弯曲(κ=0.32–0.34)和下腔静脉造影剂回流(κ=0.57–0.68)更可重复(κ=0.88)。由于右心室/左心室比率对临床管理的显著影响,建议在所有肺CTA报告中系统地报告该比率。

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图5 57岁男性,双侧急性肺栓塞(PE)和右心室/左心室(RV/LV)比值增加,肺CTA。

A 鞍状PE位于左主肺动脉分叉处(箭头)。

在B和C中,右心室的最大直径(右心室和箭头,B)和左心室最大直径(左心室和箭头、C)垂直于心腔长轴测量,仅包括右心室/左心室比值的心内膜边界。最大心室直径可能位于不同的轴位层面。


值得注意的是,尽管右心室/左心室比率增加可能是反映患者心肺储备不足的短期结果的预测因子,但尚未显示其与长期死亡率相关。尽管急性右心室功能障碍的其他征兆本身对急性PE的不良预后预测较少,但这些发现的组合,尤其是RV/LV比率的增加,与超声心动图的发现有更好的相关性。这些其他发现提示显著PE是上腔静脉和奇静脉扩张,右心房扩张,肺动脉直径增大,室间隔向左弯曲,下腔静脉造影剂回流。最后一个体征显示为特异性,但注射速率小于3 mL/s时不敏感(敏感性,31%;特异性,98%),注射速率较高时显著性降低(敏感性,81%;特异性:69%)。如果之前的检查可用,报告应提及这些发现是急性还是慢性。
肺梗塞(图6)和胸腔积液是PE的并发症,应予以注意,因为这些并发症可能支持胸膜炎性胸痛的临床发现。这些发现也与其他成像方式(如常规射线照片)相关。CT上的典型表现为周围楔形阴影,可能与其他异常相关,如实质增强降低或内部空气透亮,CT可缩小X线摄影的鉴别诊断范围。
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图6 66岁男性缺氧患者的肺CTA。
A 在右肺前基底段可见多个急性肺栓塞中的一个肺栓塞(如箭头所示)
肺窗设置中的轴位(B)和冠状位(C)视图显示了与肺梗塞一致的胸膜下泡状病变。

其他发现
急性PE的其他有用发现包括可能解释血栓原因或来源的体征。因此,特别关注肿瘤或代谢紊乱的任何迹象。肺CTA上的血栓是右心室或体静脉中发现的血栓。一些研究表明死亡率增加,死亡率高达80-100%;然而,在右心腔内转运的PE的临床意义需要理解为PE病理生理学的一部分。考虑到所有PE都是由运输中的凝块发展而来,在体静脉或右心室中检测运输中的PE的发生率受到成像速率的影响,包括护理点超声、肺CTA的使用增加和分辨率的提高。这些血块构成短期复发性PE的风险,已知其受到血块蓄积的影响,包括右心和深静脉系统中的血块。相比之下,通过卵圆孔未闭的PE更值得注意,因为动脉系统出现反常栓塞的额外风险,如中风(图7)。

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图7 57岁男性,肺栓塞(PE)转运和悖论性栓塞的肺部CTA。A急性双侧PE和右上叶肺梗塞,过境的PE正在通过卵圆孔未闭(箭头)。
B 右头臂干血栓栓塞(箭头)。
C 冠状位重建时,栓塞血栓延伸至右颈总动脉(箭头)和右锁骨下动脉(未显示)。

如果转诊医生提到了特定症状,放射医生应保持警惕,以替代诊断来解释临床表现,特别是考虑到偶发肺栓塞的患病率为2.9%,这可能是偶然发生的,可能不是患者症状的原因。
由于心肺储备反映了患者对肺栓塞的耐受能力,因此肺气肿和冠状动脉钙化的定性量化有助于为患者的心肺风险状况提供一个整体方法。反映患者储备的其他发现包括肺水肿和转移癌的存在。
血管变异对于潜在的导管导向干预尤其重要。根据检查的时间和质量,对静脉通畅性或静脉变异的评估也可能有意义。
印象和建议
报告的印象部分通常是最短的,但却是报告中最有价值的部分。应避免重复报告正文中已经描述的调查结果。相反,放射医生应通过提前考虑管理患者所需的内容,综合检查结果并强调可操作的信息。
印象的第一行应回答临床问题,并报告是否为阴性或阳性肺CTA检查。如果是阳性,相关信息应包括PE的偏侧性和最近端位置以及上述预后指标的存在或意义。放射学报告中应避免滥用“大量”或“次大量”PE的临床术语,因为这些术语指的是患者的血流动力学状态。
如果肺CTA检查的质量明显低于最佳水平,且未显示肺动脉栓塞,则应在报告中描述肺动脉充分显影的程度。然后,放射科医生应说明是否建议进行其他成像检查。如果肺CTA结果对PE呈肯定阳性,即使检查质量不佳,报告印象中的说明限制不必要地降低了CTA检查的诊断效用,因此不建议使用。考虑到肺CTA可能在亚段和可能的节段水平上过度诊断PE,技术上次优的检查可能被认为足以回答临床问题,尤其是在没有右心室功能障碍或临床不稳定迹象的情况下。否则,应建议重复肺CTA、V/Q检查或双侧下肢超声检查,以最有可能提供诊断检查并对患者造成最小伤害的试验为准。Jones和Wittram指出,放射医生对后续成像的建议很少得到遵循,且没有显著效果(p=.27)。因此,如果放射科医生强烈认为需要额外的成像,作者建议直接与转诊医生沟通。建议记录接受口头报告的治疗专业人员的姓名和时间。
印象中应提及孤立的亚段PE,以便转诊临床医生权衡特定患者抗凝治疗的风险和益处。在临床意义可疑的情况下,可推荐双侧下肢静脉超声检查,这可进一步指导临床管理。
考虑到7.6%的特发性深静脉血栓形成或PE患者将在未来一年发展为癌症,在分析肺CTA时,有理由降低疑似癌症的阈值。因此,当发现有点模棱两可的病变时,应倾向于随访或额外调查。
随着实践和技术的不断发展,放射医生需要根据治疗医生的需求不断改进和调整其报告,以更好地为患者服务。尽管肺CTA是一项广泛的放射医生遇到的常见检查,但自满和依赖旧习惯是一个危险的陷阱。如果一个人的知识和能力仍然停滞不前,放射医生的报告可能变得无关紧要,甚至可能成为治疗团队的负担,从而阻碍医疗质量的提供。报告应被视为个人手艺的重要部分,应通过临床医生和其他放射医师的反馈不断塑造。
共识声明
  • 鉴于放射学在医疗保健系统中的价值,放射医生在积极影响人口健康管理(PHM)计划方面具有独特的优势
  • 放射科医生应通过参与公共评论机会、质量委员会、医院咨询委员会、ACO和管理医疗组织,与他们的多专业团体、医院、ACO以及付费者一起制定和管理成功的人口健康计划
  • 基于价值的护理举措为放射医生提供了参与跨学科协作和PHM的机会
  • 应使用放射信息和质量保证系统来提高患者护理质量并优化健康管理策略
  • 机会性成像的管理应标准化,以积极影响患者预后并降低医疗成本
  • 放射医生可用的大量人口数据集是开发人工智能算法以造福人类的跳板
  • 需要与其他专家(包括放射医生)积极参与和合作的各种金融模式可以支持人口健康倡议。
2022年9月23日

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