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作 者：郜黎伟，赵剑峰，潘双花，郝英才，朱红涛 作者单位：丹阳市人民医院心内科（郜黎伟，赵剑峰，郝英才，朱红涛），心电图室（潘双花） 基金项目：江苏省卫生健康委员会面上项目（M2020077） 通信作者：朱红涛，E-mail：ryheart@163.com 摘 要 目的 探讨早期心电图T波倒置与急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者梗死相关动脉发生自发性再灌注（spontaneous reperfusion, SR）的关系。方法 回顾性分析246例急性STEMI住院患者，以发病6 h内的心电图（院前急救系统或急诊室所做的第一份心电图）作为判断早期T波形态的标准；所有患者接受急诊经皮冠状动脉介入治疗。详细记录患者的临床资料、心电图及血管造影数据，并依据梗死相关血管对应导联T波是否倒置，分为T波倒置组（33例）和T波直立组（213例）。根据冠状动脉造影结果，比较两组SR的发生率。结果 246例患者中，92例（37.4%）梗死相关血管出现SR；有120例（48.8%）前降支闭塞，28例（11.4%）回旋支闭塞，98例（39.8%）右冠状动脉闭塞。在前降支闭塞的患者中，23例（19.2%）T波倒置；而在回旋支及右冠状动脉闭塞的患者中，分别有2例（7.1%）、8例（8.2%）发生T波倒置。在前降支闭塞伴T波倒置的STEMI患者中，冠状动脉造影显示19例（82.6%，P＜0.01）发生SR；而回旋支闭塞伴T波倒置患者中只有1例（50.0%，P=0.124），右冠状动脉闭塞伴T波倒置患者中有3例（37.5%，P=0.035）发生SR。结论 前降支闭塞的STEMI患者心电图中，伴ST段抬高的导联出现早期T波倒置可能提示梗死相关动脉出现SR。 根据急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）诊断和治疗指南，直接经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）和溶栓治疗可作为STEMI患者的首选治疗方案。但有研究认为，7%~57%的STEMI患者在急诊PCI术前已经发生了自发性再灌注（spontaneous reperfusion, SR）。在这种情况下，罪犯血管已经部分通畅，再对这些患者进行溶栓治疗可能会增加出血风险。因此，有研究提出，对已出现SR的急性心肌梗死患者先进行保守治疗可能是更安全的策略。然而，目前急性STEMI诊疗指南并未将SR认定为溶栓治疗的禁忌证，也没有重视急诊PCI术前对SR患者的识别。STEMI患者溶栓治疗后血管再通的判断标准包括胸痛明显缓解、ST段下移幅度>50%、再灌注心律失常、酶峰提前出现及影像学结果，但上述部分结果无法在短时间内获得，而急诊再灌注治疗的时间窗较窄，因此临床亟须找到一种能早期预测梗死相关血管再通的指标。相关研究显示，T波倒置可能与冠状动脉再灌注相关。本研究的目的是评估接受急诊PCI的急性STEMI患者早期心电图T波倒置与梗死相关动脉SR之间的关系，为尽早制定合理的治疗方案提供参考。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取2020年1月至2021年12月就诊于丹阳市人民医院并接受急诊PCI治疗的急性STEMI患者246例。纳入标准：① 入院诊断为STEMI；② 第一份心电图在发病6 h内获取；③ 住院期间接受PCI治疗；④ 首份心电图清晰可辨，冠状动脉造影图像清楚，能确定本次发病的罪犯血管。排除标准：① 罪犯血管为左主干或分支血管；② 心电图为束支阻滞或心室内传导延迟；③ 有起搏器植入史；④ 有心肌梗死或冠状动脉旁路移植手术史；⑤ 发生过心脏骤停的患者。 1.2 心电图结果分析 所有心电图均由经验丰富的心脏科医师审阅，其对临床和血管造影数据均不知情。根据T波形态将入选患者分为两组：T波倒置组（ST段抬高幅度最大的两个或多个相邻导联T波倒置，T波最低点在等电位线以下≥0.5 mm）和T波直立组（ST段抬高幅度最大的两个或多个相邻导联T波直立，T波起始点在等电位线以上）。对于T波双向患者，如果T波的末端部分低于等电位线＜0.5 mm，则将其纳入T波直立组。 1.3 冠状动脉造影结果 在判断TIMI血流分级时，心脏介入医生对患者的心电图数据不知情。血管造影数据包括冠状动脉解剖、罪犯血管、梗死相关血管的TIMI血流分级。TIMI血流0—1级，定义为梗死相关血管无SR；TIMI血流 2—3级，定义为梗死相关血管出现SR。 1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用n(%)表示，率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 基线资料 比较两组患者的年龄、性别、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常、服药史、发病至获取首份心电图时间等基线特征比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T波倒置组中有吸烟史者占比显著小于T波直立组（P＜0.05），且发病前反复发作不稳定型心绞痛的患者占比更大（P＜0.05）。两组患者的基线特征见表1。  2.2 罪犯血管及再灌注特征 在246例急性STEMI患者中，92例（37.4%）发生SR。120例（48.8%）前降支闭塞，其中51例（42.5%）梗死相关动脉出现SR；28例回旋支闭塞（11.4%），其中8例（28.6%）梗死相关动脉出现SR；98例（39.8%）右冠状动脉闭塞，其中33例（33.7%）梗死相关动脉出现SR。 2.3 T波倒置与罪犯血管自发性再灌注的关系 在246例患者中，33例（13.4%）患者的首份心电图出现T波倒置，其中23例（69.7%）血管造影TIMI血流≥2级；而T波直立组的213例患者中，21例（9.9%）血管造影TIMI血流≥2级。33例T波倒置的患者中，罪犯血管为前降支的有23例（69.7%），其中TIMI血流≥2级病例占比明显大于TIMI血流＜2级病例（P＜0.01）；有8例（24.2%）罪犯血管为右冠状动脉，其中TIMI血流≥2级病例占比显著小于TIMI血流＜2级（P=0.035）；有2例（6.1%）罪犯血管为回旋支。见表2。  3 讨论 目前，美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和我国急性STEMI诊断和治疗指南均建议，在症状出现的最初几小时内对所有入院的STEMI患者进行直接PCI或溶栓治疗。本研究中，约37.4%的STEMI患者梗死相关血管发生SR，与既往文献报道的7%~57%存在较大差异，可能是由于对SR的定义或评估时间不同所致。 在临床实践中，如果能准确识别SR患者，那么很大一部分原先需要急诊PCI治疗的患者可以考虑进行早期保守治疗，同时可避免溶栓治疗，从而降低出血风险。本研究提示，心电图作为一种便捷、低成本和非侵入性的工具，能用于预测梗死相关血管的SR。BARRERA-ORANDAY等的研究结果与本研究的发现一致，表明早期心电图呈负向T波可能是前壁STEMI患者发生SR的征兆。NAKAJIMA等证实，心肌梗死48 h内倒置T波幅度越大，心肌梗死区域心肌收缩功能就越差，这种相关性在前壁和下壁STEMI中表现得较为明显。HIROTA等报道，倒置T波仅在成功再灌注后0.5~5.0 h内出现。此外，前壁STEMI后24 h未发生T波倒置，对于心功能低下（LVEF＜40%）有明显的预测价值（敏感性90%，特异性75%）。LEE等的研究也显示，如果入院心电图没有T波倒置，而急诊PCI术后早期出现新的T波倒置，则较少发生主要不良心脏事件，且长期预后较好。 一般来说，STEMI心电图的自然演变过程包括超急性期T波直立高尖到ST段抬高，在此期间，成功的再灌注可防止心肌坏死；如果没有再灌注，随后会出现Q波和T波倒置，这一阶段称为进展性心肌梗死。因此，T波倒置被认为是病情发展至较晚期的标志，从电生理的角度来说，是由于缺血累及心外膜并延迟复极化引起的。但如果T波较早发生倒置，则表明心肌复极化提前，可能是闭塞血管发生再灌注的电生理表现。然而，本研究中，非前壁STEMI患者的T波倒置与SR之间没有关系，其原因尚不明确。LEVIN等研究认为，前降支能较早向右冠状动脉及回旋支提供丰富的侧支循环，可以防止透壁性心肌缺血和T波形态的改变，因而这种早期T波倒置表现得不明显。另外，本研究显示无吸烟史的患者更多地表现出早期T波倒置，可能与其冠状动脉内皮功能较好有关。发生早期T波倒置的STEMI患者中，梗死前有不稳定型心绞痛病史者多见，其内在机制尚不清楚，但有临床研究表明，梗死前反复发作不稳定型心绞痛与SR患者更快速的血栓自溶有关。在实验研究中，短暂的缺血预处理除了能减少心肌细胞的坏死外，还可能对冠状动脉SR产生有利影响。另外，反复缺血或再灌注将导致心肌释放腺苷；腺苷受体受刺激后，可能会促使冠状动脉发生SR。 考虑到急诊PCI的缺血和出血并发症，加之一些医疗中心不能开展急诊PCI术，而溶栓治疗中也可能出现危及生命的出血并发症，所以，对于前壁STEMI和心电图出现早期T波倒置（入院时心电图ST段抬高，但ST段抬高导联中也存在T波倒置），尤其是伴有胸痛减轻的患者，溶栓治疗并非最优治疗策略。 本研究存在以下不足：① 样本量偏小，尤其是回旋支闭塞在总体样本中的数量较少（但在真实世界中就是这种情况）。② 为了便于和其他研究进行对比，本研究将“自发性再通”定义为TIMI血流≥2级，而事实上，TIMI血流3级才意味着预后真正改善。③ 由于本研究为回顾性研究，时间记录可能不准确，因此统计存在偏差；此外，有的患者首份心电图记录时间和冠状动脉造影开始时间间隔较长，其间可能发生未被记录到的T波倒置，从而导致分组不准确。在下一步研究中，有必要评估心电图出现早期倒置T波的STEMI患者的长期预后。 |
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