乳牙牙髓病该怎么治？看两位专家解读《乳牙牙髓病诊疗指南》

gardonl 2022-09-29 发布于四川

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乳牙是人类的第一副牙齿，其正常萌出建𬌗并行使生理功能对儿童的身心发育具有重要意义。乳牙牙髓炎和根尖周炎是引起儿童牙齿疼痛和牙龈肿胀的主要病因。由于乳牙牙齿结构和牙齿周围软硬组织结构与成人相比存在较大差异，乳牙牙髓炎和根尖周炎的发病特点和治疗原则与成人相比均有所不同。

《乳牙牙髓病诊疗指南》提供了乳牙牙髓及根尖周病诊治的术语、检查诊断要点、治疗术式推荐以及疗效评价的建议及指导。主要针对因龋病坏引起的乳牙牙髓病的诊疗过程，外伤、牙齿发育异常因素引起的乳牙牙髓病的诊治也可参照执行。

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为了帮助各位口腔医师进一步掌握《乳牙牙髓病诊疗指南》中的建议与操作流程，《中国医学论坛报·今日口腔》与中国牙病防治基金会联合举办了“从指南到椅旁·口腔临床指南规范系列解读——《乳牙牙髓病诊疗指南》直播访谈”，我们特别邀请到了《乳牙牙髓病诊疗指南》的起草人和起草讨论专家，四川大学华西口腔医院的邹静教授和北京大学口腔医院的荣文笙教授做客直播间，围绕乳牙牙髓病的操作细节和家长关心的预防方法，对该评估规范进行深度解读。同时我们邀请了北京大学口腔医院的许桐楷医师作为主持人，从临床检查中大家最为关心的问题出发，与大家一起学习正确的乳牙牙髓病诊疗方法。

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指南的诞生

2018年发布的《第四次全国口腔健康流行病学调查》显示，龋病是危害我国儿童口腔健康的第一大疾病，3岁组、4岁组、5岁组儿童患龋率分别高达50.8%、63.6%、71.9%。由于我国乳牙龋治疗率极低（不超过5%），乳牙牙髓病及根尖周病作为乳牙龋的主要并发症，发生率高。有些发达国家在乳牙牙髓病变波及根尖周组织时建议拔除乳牙。考虑到我国国情，对于弥散性牙髓炎、牙髓坏死和未累及恒牙胚的根尖周炎患牙还是建议采用乳牙根管治疗术进行治疗，尽可能保存乳牙，使其行使正常功能、维护口腔健康。但应注意规避诊疗风险，并尽可能地恢复咀嚼功能，推荐使用橡皮障隔离术和乳磨牙预成冠修复技术。

现阶段，我国对于乳牙牙髓病及根尖周病的诊断及治疗水平参差不齐,临床上对乳牙牙髓治疗的术式选择标准不一。针对这些问题，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会召集国内著名医学院校及医院专家对此进行专题讨论，同时借鉴和参考国内外近年来对乳牙牙髓及根尖周病的研究成果与诊治经验，最终制订此标准,供临床医师参考。

乳牙牙髓病相关临床诊疗问题

今日口腔：指南颁布之前，乳牙牙髓病是按照什么标准治疗？指南中更正了之前哪些认知或者理念？有哪些创新的地方？

邹静教授：《乳牙牙髓病诊疗指南》发布之前，各大院校以及各个层级的医师都是按照教材来操作，但教材上关于乳牙牙髓病治疗的方法和原则介绍不够详细。2019年，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会组织了来自北京大学口腔医院、四川大学华西口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、口腔医院等21所院校的专家，根据各层级医师反映的问题，依据最新的国际乳牙牙髓病治疗理念，制订了《乳牙牙髓病诊疗指南》，希望能够给予口腔医师们一些临床建议和指引，让他们在流程规范化、设计合理性、操作准确性以及治疗效果上都能够得以提升。与之前有所不同的是，本指南提倡口腔医师将无痛、微创、保髓的理念贯穿到整个治疗过程当中，对于无痛治疗等问题进行了详细的描述，供广大口腔医师参考。

今日口腔：根管治疗的适应证之一——弥漫性牙髓炎是如何界定的？有什么症状？如何鉴别诊断？

邹静教授：弥漫性牙髓炎是指整个牙髓全部感染，患儿可能出现自发痛或者检查时发现深大龋洞，但患儿没有急性发作、肿胀和牙周问题，影像学可表现为根分歧或根尖部骨质有少量透射影，或牙根出现病理性吸收。若乳牙患有弥漫性牙髓炎要尽量选择根管治疗＋冠方封闭的方法保存患牙，以保留乳牙的咀嚼功能。

今日口腔：在影像学检查中，幼儿和婴幼儿适用范围有何不同？3岁至学龄前儿童可以使用根尖片吗？会对患儿的生长发育产生影响吗？

邹静教授：在儿童口腔临床检查中，影像学检查要有足够的证据证明是必要检查时才可以使用，并且检查过程中要遵循最低辐射剂量原则。虽然口腔影像学检查的辐射剂量比较小，但是没有循证证据证明这个辐射剂量会对小朋友的生长发育产生影响，所以只能选择最低辐射剂量方法。首选平行投照根尖片，同时一定要注意防护患儿的甲状腺和胸腺。值得注意的是，幼儿谨慎使用全口曲面体层片和锥形束CT（CBCT）检查。

今日口腔：指南中提到“检查时探诊要轻柔，禁忌探露髓孔”，除此之外，检查时还有什么要注意的禁忌？

邹静教授：临床检查对牙髓病的诊疗来说至关重要，我们需要根据不同年龄段儿童的特点进行口腔治疗行为评估，判断是乳牙牙髓病引起的疼痛？还是因为害怕恐惧而告诉医师牙齿疼痛？只有诊断准确，治疗才会正确，这对于广大儿童口腔医师们是一种考验。指南明确地指出在检查过程中要贯穿微创和无痛的原则，如果通过视诊可以确诊就尽量不探诊，避免引起小朋友的疼痛，使他们产生恐惧心理。叩诊和温度测试在检查中也要慎用，避免引起小朋友的不适。要注意保护小朋友心理健康，在检查中不让小朋友产生畏惧的心理，培养其终身、积极的口腔健康态度也是儿童口腔医师的责任。

今日口腔：进行乳牙治疗时，局部麻醉药物的剂量一般是多少？最大剂量是多少？

邹静教授：局部麻醉是消除牙科疼痛的最常用和有效的手段，在儿童同样适用。由于儿童对疼痛耐受力差，正确地应用无痛注射技术尤为重要。实施口腔治疗前需要儿童口腔医师预估治疗操作会不会产生疼痛，根据术式、治疗时间来选择最短时间能够恢复又能够保证整个治疗过程无痛的麻醉药物和麻醉方式，以防小朋友发生术后不良反应，并且也要注意最大剂量的选择。为了医疗的规范性、合法性或者合理性，我们应按照说明书用药。另外，在安全范围内使用局部麻醉不会对智力产生影响。

今日口腔：指南中提到的“一步法的间接牙髓治疗”与之前“二次去腐”的观点有所不同，请您再为大家解读一下“一步法”的优势和临床意义。

邹静教授：近年来，大量临床研究证实，进行“二次去腐”时原被保留的软化牙本质已变干变硬，残存细菌很少。“一步法间接牙髓治疗”即用间接盖髓剂如氢氧化钙制剂等生物相容性材料覆盖被保留的软化牙本质，玻璃离子水门汀垫底严密封闭窝洞，促进修复性牙本质形成和软化牙本质再矿化，避免了“二次去腐”导致意外露髓的风险，也可减少就医次数。相较于“二次去腐”法，“一步法间接牙髓治疗”更加简便，但对于儿童口腔医师来说存在一定挑战，例如如何判断牙髓状态？需要保留多少近髓的腐质？这些问题都需要更多的临床证据来进一步考量。

儿童口腔的预防问题

今日口腔：儿童刷牙应该什么时候开始刷，该用什么来刷？

荣文笙教授：在6个月至1岁之间，家长可以用指套或纱布擦牙的方式给小朋友清洁口腔。在1岁半到2岁左右小朋友的学习能力很强，此时可以让他们模仿大人刷牙的方式来清洁自己的口腔，但需要家长时刻关注其口腔情况。同时家长要选择适合小朋友的牙刷和含氟牙膏，控制含氟牙膏用量，不宜使用过多。

今日口腔：如何培养儿童的口腔自我保健意识？几岁开始进行第一次口腔检查？

荣文笙教授：推荐在乳牙萌出之后（1岁左右）进行第一次口腔检查，此时口腔医师不会进行任何创伤性检查，减少孩子的恐惧，同时口腔医师可以指导家长怎样科学喂养孩子和清洁牙齿。父母带着孩子做定期检查，培养良好的口腔习惯和自我口腔保健意识，是让孩子能够一生拥有健康牙齿的基础。

今日口腔：儿童龋病的发生与进食频率和食物性质明显相关，关于“吃糖”家长应该注意的问题有哪些？

荣文笙教授：糖的摄入除常规糖果外，含糖食物（蛋糕、面包、饼干、饮料、番茄酱等）往往容易被家长所忽视，大量研究证据都已明确指出，相较于其他年龄段，低龄儿童更容易在摄入含糖食品后发生龋病。对于糖的摄入量，世界卫生组织建议每人每天不超过25g，市面上的很多零食，白砂糖含量普遍排在前3位，这就意味着很多小朋友每天在无形中摄入的糖分超标。但是小朋友完全不吃糖是不现实的，我们可以建议家长可以选择一些较甜的水果，如芒果等，满足小朋友的心理和生理需求，但切忌不要把水果榨成果汁。科学吃糖≠不吃糖，家长们要学会控制频率，当好儿童口腔健康的第一责任人。

今日口腔：乳磨牙是否需要进行窝沟封闭？时机该如何选择？

荣文笙教授：窝沟封闭是预防牙齿窝沟点隙发生龋齿最有效的方法。乳牙是否需要进行窝沟封闭取决于两个方面。首先是口腔医师对患龋风险的判断；其次要看乳磨牙表面窝沟的深浅。如果小朋友患龋风险高又存在深窝沟，那一定要在3岁左右进行窝沟封闭，预防龋病的发生。

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