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【转载】中医药方——想学中医的就进来(连载2)

 陕西西安熊先生 2022-09-29 发表于陕西

 6、大黄甘草汤
[组成用法]大黄12~24g、甘草3~6g。水煎服,分二次服。
[方证]
1.食已即吐,或口干、或口苦、或口渴、或口臭、或便于。
2.舌红苔黄,脉滑数。
[现代应用]
1.以呕吐为主症的疾病。 如贲门痉挛、妊娠恶阻、急慢性胃炎、幽门水肿、急性食管炎、神经性呕吐、先天性贲门扩张症。
2.伴有腹胀、大便不通的身体上部疾病及有上升趋势者可用本方。如目赤肿痛、鼻衄、口疮、牙痛、呃逆、牙龈炎、头痛、眩晕。
3.其他疾病。如小儿夜啼、小儿厌食、新生儿不乳、泌尿系感染、急性胆囊炎,急性病毒性肝炎并发尿潴留、习惯性便秘、新生儿胎粪不下。外用治疗冻疮。
[经验参考]
本方对属里热证的“食入即吐”有较好的疗效,吐吐多为突发性,程度也颇剧烈。《外台秘要》又治吐水。《豚园医案》载曾某患伤寒—个月未愈,后变呕吐,食入顷刻吐无余,诸医技穷而却走。 肖氏见其满面红光,舌红而有刺,脉洪数,大便硬,与大黄甘草汤而瘥。房景芬治一65岁女性,一月前因家庭纠纷,大怒而病,出现呕吐,食人即吐,有时汤水难下。X线钡餐印象为贲门痉挛。经用旋复代赭汤,橘皮竹茹汤治疗罔效。诊见形体消瘦,精神委靡,食入即吐,腹软,口中乏味,苔厚略腻,脉缓。处以大黄12g、甘草6g,水煎分两次服,药进一剂,食人而不吐,继进二剂而告痊愈(河南中医,1989;5:)。
古代医家对本方的应用早巳突破仲景原文。《圣济总录》治水黄状,面目俱青,狂言妄语,声不出者。《古今医鉴》变汤为散,名老军散,治发背痈疽,疔毒恶疮,一切无名肿毒,掀热初起,未溃者。《张氏医通》治痘为痰闷,不能发出者。《类聚方广义》治胃反,嗝噎,心胸痛,大便难者。
本方所主之便秘,其大便干结当不甚,若干硬燥如羊屎,应酌加芒硝以软坚。对于习惯性便秘不宜久用。大黄久服可致肝硬变、大肠黑变及电解质紊乱等不良反应。所治疗的上部病症,多伴面红目赤、舌红有刺、心烦口苦、腹胀便秘、脉实有力之里热证。所治之法乃上病下取,故大便以通畅为度。若腹满胀甚,疼痛拒按者当选承气类方。
[原文点睛]
食已即吐者,大黄甘草汤主之。(《金匮要略》第十七篇第十七条)
大黄四两,甘草一两。上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。
[注论精选]
莫枚士:此诸下方之祖。加芒硝为调胃承气汤,必效。以此治胃反、吐水及吐食神验。论云食已即吐,当兼水食言(《经方例释》)。
浅田宗伯;此方,所谓欲求南风,先开北牖也。导胃中壅闭于大便,而止上逆之呕吐也。妊娠恶阻,不大便者,亦有效。同理,丹溪治小便不通,用吐法开提肺气,使上窍通,而下窍小便亦通,虽与此方异法,而理却同。其他一切之呕吐,属于胃肠热者,皆可用之。欲辨胃热,即大便秘结,或食已即吐,或手足心热,或目黄赤,或上气头痛,则可知为胃热矣。若以上冲为目的而用之,即无大误。虽虚证而大便久燥结者,亦可用此方,是权道也,不必胶柱……(《勿误药室方函》)
7、甘草麻黄汤
[组成用法]炙甘草6~12g、麻黄12~24g。上二味,水煎服,加被促汗出;不出汗,再服。
[方证]剧烈喘息或一身及面目浮肿,腰以上为甚者。
[现代应用]
1. 以浮肿为特征的疾病,如急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、血管神经性水肿等。
2. 以喘息为主症者,如支气管哮喘。
[经验参考]
治疗上半身浮肿是本方的主要应用。如《备急千金要方·卷第二十一》。“有人患气虚损久不瘥,遂成水肿,如此者众,诸皮中浮水攻面目,身体从腰以上肿,皆经此汤发悉愈。”《济生方》也说,人有患气促,积久瘥,遂成水肿者服之有效。《金匮要略》说腰以上肿当以发汗为治,麻黄发汗,故本方之用当以无汗为是。根据仲景原意,本方以汗出为取效标准。本方所主之水肿,以肾性及过敏性最为多见,心性、肝性及营养不良性水肿均应慎用。
关于麻黄,其临床应用相当广泛,涉及临床各科。如五官科的角膜炎、结膜炎、过敏性鼻炎、耳聋、风寒失音;呼吸系统的上感、支气管炎、肺炎、哮喘;循环系统的突性心动过缓、房室传导阻滞、雷诺氏病;泌尿生殖系统的肾小球肾炎、神经性尿频、尿失禁、小儿遗尿、阳痿、子宫脱垂、功能性不射精;消化系统的湿泻、老年便秘、黄疽、脱肛、纳呆腹胀;皮肤科的脂溢性皮炎、斑秃、荨麻疹、顽癣、硬皮病、久汗、无汗、阴疽以及外伤肿胀、痹证、中风后遗症、眼睑下垂、疲劳综合征、嗜睡多寐、失眠等均可在辨证沦治基础上酌加麻黄,以提高疗效,也可作为兴奋剂以提神。麻黄有较好的中枢神经兴奋作用,在神经系统疾病中应用很广,如治疗感觉和运动障碍的《古今录验》续命汤,《千金要方》中的大小续命汤,还有治疗神志障碍性疾病的还魂汤,都离不开麻黄。古人治学严谨,所载多为临床亲见,“续命”、“还魂”之语绝非空穴来风。
麻黄的主要成分为麻黄碱,并含有少量伪麻黄碱、挥发油等。其发汗作用来源于挥发油和麻黄碱;麻黄碱和伪麻黄碱均可缓解支气管平滑肌痉挛而起到平喘的作用。伪麻黄碱则具有显著的利尿作用,是麻黄剂治疗水肿的药理基础。大剂量运用麻黄可致汗多亡阳,也可引起心悸及失眠等兴奋症状,尤其老人、虚人不町轻易使用。麻黄被前人列为“六陈”药之一,但其饮片放置过久,挥发油可减少,从而影响发汗疗效。临证疗效不佳时不可忽视这一环节而误认为辨证有误。麻黄有升压作用,原则上对于高血压病人要慎用本方。不过,中医强调的是“有是证用是药”,临证也不该套用西医思维。比如,越婢汤治疗的“风水”可见于现代医学的急性肾小球肾炎。该病以水肿、血尿、高血压为三大主症,用越婢汤后不论发汗还是利尿,其血压均可随血容量的降低而相应下降。再说,临床上也并不是单纯使用麻黄一味药,经过配伍,麻黄的升压作用也可能会发生变化的。
[原文点睛]
1.里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。(《金匮要略》第十四篇第二十五条)(按;此处“里水”乃皮水之误。)
2.汤本求真认为《金匮要略》第十四篇第一条中“皮水,其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗”也属本方证的条文。
甘草二两、麻黄四两,上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服。慎风寒。
[注论精选]
吉益南涯:凡防己所治者为虚肿,而自下起也。麻黄所治者为实肿,而自上起也。
莫枚士:依全书通例当云麻黄甘草汤,此方不专治水,实则治喘之专方。
《要略》防己黄芪汤加减法曰:喘者,加麻黄二两,此明证也。大抵水肿与喘,皆是气结所生,故此方治两症皆效……(《经方例释》)。
矢数道明:本方能调节里水,但常用于喘息发作,顿服之立刻轻快。喘息而伴有全身特别是上半身浮肿,呼吸困难者用之效佳(《临床应用汉方处方解说》)。
8、半夏散及汤
[组成用法]半夏、桂枝、炙甘草。
散法:上三味各等分,分别捣筛再合匀,白开水冲服,每次5g,日3,次。
汤剂:以水200ml,煮沸,再下制好之散剂10g,再煮沸,待小冷,少少含咽之。
[方证]咽中疼痛,或声音嘶哑,舌质淡嫩,苔薄湿润。
[现代应用]
1. 以咽喉疼痛或声音嘶哑为主诉的疾病,如急慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体及周围炎、感冒所致的声带水肿、声带小结等。
2.本方可扩大运用于急慢性胃炎、风湿性关节炎、痛经、冠心病、功能性消化不良、神经衰弱等。
[经验参考]
本方对于咽喉肿痛、声音嘶哑有较好的疗效。如《经方临证指南》载刘渡舟治一36岁女性,声音哑,咽喉肿痛半年多。伴:咽喉痞闷,大便偏干,小便白调。舌苔薄白润滑,脉浮。服小方6剂,诸症均减。朱进忠治疗一慢性咽炎患者,咽喉疼痛,时轻时重5年多,屡治无效。兼见痰多,咽喉、胸部憋胀,烧心泛酸,舌苔薄白而微腻,脉弦细缓。投以半夏、桂枝、炙甘草各30g,共为细末,分30包,一日3次,一次1包,水煎,频频含咽之,3剂愈(《中医临证经验与方法》)。治疗咽喉诸疾,不论病之新久,咽部或扁桃体红肿或化脓与否,是否发热,应用半夏汤的关键在于发病前均有受寒史,舌质淡嫩或暗淡,口不渴,服用寒凉药不效反加剧,小便清。另外,在治疗咽喉疾病的理解卜,容易陷入半夏“止呕”、桂枝“解表”的片面思维。其实,早在《神农本草经》就说半夏、桂枝主“咽喉肿痛”和“结气喉痹”。因此,运用本方不应局限于“当有恶寒痰多、呕吐”的成见。柯韵伯说本方证“此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕……”此注未必可信。
半夏汤的拓展应用有如下的方法:一是根据体质。半夏汤证可以认为见于半夏体质和桂枝体质的复合体,既是呕家又是失精家。二是根据药证、方证。见有桂枝甘草汤证的“心下悸欲得按”和半夏证的“呕而不渴”就可以用半夏汤。当然,还町以根据《神农本草经》对桂枝、甘草、半夏的阐述加以发挥以扩大其用。如《神农本草经》言半夏主“心下坚、下气”,桂枝主“补中益气”。仲景有依“气上冲”之证加桂枝之法。所以临证见心下痞痛,或呕或吐或嗳气或呃逆的患者,根据其唇舌俱淡、口淡、畏食凉物,单用半夏汤不加减服之有佳效。举—'反三,半夏汤在心悸、咳喘、关节痛、痛经等病均有用武之地。拓展应用时,煎服法不必拘于“煮三沸”、“少少咽之”之法。经方中温经汤含有半夏汤,上述的方证可以出现在温经汤证中。本方用于咽喉诸疾,具体服法当少量多次,徐徐含咽,以利药物直接作用患处。
半夏散及汤还应该和苦酒汤相鉴别。苦酒汤主治“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者(312)”。其方为“半夏(洗、破如枣核)十四枚,鸡子一枚(去黄、内上苦洒,着鸡子壳中),上二味,内半夏苦酒中,以鸡子壳置刀环,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三剂”。伤寒家们对此方也有较多论述,如钱天来说:“少阴之阴火上攻,非辛温滑利,不足以开上焦痰热之结郁,故用半夏为君。咽中伤烂,肺受火刑,金实无声,故语言不能,声音不出,故以鸡子白之清凉滑窍为臣,阴火上逆,非寒凉可治,当用酸敛以收之,故用味酸性敛之苦酒为佐,使阴中热淫之邪敛降,如雾敛云收,则天晴气朗而清明如故矣。今之优人,每遇声哑,即以鸡子白啖之,声音即出,亦此方之遗意也”(《伤寒溯源集》)。唐容川说:“此生疮,即今之喉痈,喉蛾。肿塞不得出声,今有用刀针破之者,有用巴豆烧焦烙之者。皆是攻破之法,使不壅塞也。仲景用生半夏,正是破之也。余亲见治重舌,敷生半夏,立即破,即知咽喉肿闭,亦能消而破之矣”(《伤寒浅注补正》)。
本方的经典主治是咽部溃疡,如赵成爱治一男,70岁,咽部红赤疼痛,溃疡扩大弥漫延伸至卜腭部,声哑难出,投以本方,8剂愈(国医论坛,1989;1:21)。但现代中医临床使用本方并不局限于“咽中伤,生疮”,凡急性咽炎、扁桃体炎、异物刺伤咽喉及食管、声带水肿,不拘患处是否化脓,但有声音嘶哑或失音,皆可考虑本方。赵明锐治疗—位晋剧演员,2个月前突然失音,语声全无,诊为声带水肿,用抗生素及清热消肿利咽之中药无效,投以本方一剂,声音豁然嘹亮,3剂愈(《经方发挥》)。经文没有谈到咽痛,但从“咽中伤、生疮”来推测,其方证也应当包含咽痛。矢数道明治疗一咽喉结核患者,症见咽喉干燥,下咽疼痛,声音难出,呼吸困难,恶寒发热,盗汗,1月瘦明显,脉象浮数无力,舌无苔。初诊投以知柏地黄汤与桔梗汤合方,不仅无效,反食欲减退,咳嗽增剧,转方为本方与桔梗汤,服用5剂咽痛大减(《汉方治疗百话》)。
本方为开音的专方,排除虚证或恶性肿瘤所致,或为炎症引起,或因多语、用嗓过度,或被外物刺伤,见有声音嘶哑或失音之症,用本方的机会很多。半夏为治疗咽喉疾患的专药,不可因其可化痰止呕,而必见痰多呕逆之症,或因其性偏温,而仅用于寒性咽喉病。
仲景原文的用法较繁琐,现代用法为:制半夏10~20g,水一碗煎20分钟左右,去滓,人米醋60ml,待半冷时加入鸡子清二个,搅拌溶合,少少咽之,每日一剂,此法简单易行,毫不影响疗效。徐徐含咽,是意在药汁浸渍患处,内服中寓外治之法。
[原文点睛]
少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之(313)
半夏(洗)、桂枝(去皮)、甘草(炙)各等分上三味,等分,分别捣筛,合治之。 自饮和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升煎七沸;内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。
[注论精选]
章虚谷:少阴之脉,其直者上循咽喉,外邪人里,阳不得伸,郁而化火,上灼咽痛,仍用辛温开达,使邪外解,则内火散,此推本而治也。若见咽痛而投寒凉,则反闭其邪,必致更重(《伤寒本旨》)。
曹颖甫:少阴病咽痛,前既有甘草桔梗汤矣。此更列半夏散与半夏汤方,既不言脉象之异,又无兼证可辨,则仲师同病异,究属何因?然前条但言咽痛,本条独言咽中痛,此其可知者也。方中用生半夏,取其有麻醉性以止痛,并取其降逆去水以达痰下行,意当与咽中伤节同。……惟桂枝一味,不得其解。按近世《吴氏咽喉秘集》中,有寒伏喉痹—证,略言此证肺经脉缓寒重,色紫不甚肿。若误服凉药,久必烂,其方治有细辛桂枝麻黄者。甚有呛食、音哑、六脉迟细之阴证,用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱者。然则此咽中痛证,脉必迟细而缓,其色当紫,其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝,亦所以定宣通阳气耳。以其寒在血分,故用桂枝而不用麻黄,且缘少阴不宜强责其汗故也(《伤寒发微》)。
徐灵胎:《本草》:半夏治喉咽肿痛,桂枝治喉痹。此乃咽喉之主药,后人以二味为禁药何也?(《伤寒类方》)
9、甘麦大枣汤
[组成用法]甘草10~20g、小麦30 g~60g、大枣10枚。水煎服,分三次服,每服100ml。
[方证]精神神经过度兴奋紧张,伴强烈情感色彩者。
[现代应用)
1.精神神经系统疾病是本方应用的重点。如癔病(癔病性失音、癔病性泄泻、癔病性黑朦症等)、癫痫、精神分裂症(紧张型)、小儿夜惊症、小儿夜啼、梅核气、小儿多动症、神经性厌食、癫痫性痴呆、神经衰弱、严重失眠、夜游症、郁证等。
2. 以痉挛性发作为特征的疾病也有应用本方的机会。如痉挛性咳嗽、阵发性头摇不止、外伤后痉挛、帕金森氏病、脑血管硬化并震颤麻痹、胃痉挛、四肢肌痉挛、子宫痉挛等。
3.其他疾病。如盗汗、更年期综合征、经前紧张症、小儿遗尿等。
[经验参考]
本方在情志病中运用的机会比较多。这类疾病的情感色彩较为浓厚,表现也多样化。或喜、或悲、或笑、或泣,可谓嬉笑怒骂皆可见之。其程度也轻重不一,轻者可小声哭泣,痛苦不寐。甚者可狂躁叫骂,哭天喊地。也可表现为紧张的状态,包括精神上的紧张和肉体上的紧张。精神上的紧张如或烦、或惊、或悸、或怯、或失眠等;肉体上的紧张如全身的阵发性痉厥和局部的抽搐。其发作可有诱因,其人高度敏感,可因一点小事刺激而发作,也可无故发病,难以自制。本方具有良好的镇静作用,可使过敏的、紧张的、兴奋的精神状态恢复正常。在这方面,医家也积累了丰富的临床经验。如《岳美中医案集》记载了岳老以本方治一男一女两例脏躁病。矢数道明以本方治一 17男健壮男子患郁病,每日发呆,尤任何欲求,完全处于忧郁状态。—到午后四时,即独自入—室,无故悲哀,潸潸泪下,持续—小时许,方能停止,再从室内出来。腹部坚硬如板且紧张。投本方两个月哭泣停止,逐渐恢复健康(《临床应用汉方处方解说》,1987,78)。周勤芳等以本方治疗歇斯底里精神性发作25例,均获痊愈(中医杂志,1960;2:32)。在精神分裂症方面,黄文东以本方加龙骨、牡蛎治疗用多种抗精神病药物疗效不佳的患者79例,取得了满意的疗效(浙江中医杂志,1982;6:273)。程门雪十分推崇甘麦大枣汤,认为这是一张治疗心神不宁的有效好方,并与百合地黄汤合用。成药脑立静就是由本方加上维生素类组成的。
本方在儿科也有广泛应用。《勿误药室方函口诀》载本方用于小儿啼泣不止者有速效。《方舆辊》载治一小孩昼夜啼哭不止,用甘连紫丸、芍药甘草等无寸效,试与甘麦大枣汤,一二日而止。自是以后,用治小儿啼哭甚多。需要指出的是本方所土之小儿夜啼,为非发怒性。孙浩治一患小儿多动症的9岁男孩,表现为上课时思想不集中,好做小动作,甚至在室内外走动。患儿体瘦神旺,寐则易醒,纳少便干,脉弦数,舌红,舌中心见微薄白苔。予甘草10g、淮小麦50g、大枣10枚。先将淮小麦洗净,冷水浸泡2小时,煎煮至麦熟,再人甘草、大枣同煎。煎至枣烂易于去皮始可。令患儿饮汤食枣,上下午各一次。连用3个月而渐安(中医杂志,1994;1l:696)。另外,本方还加味用于小儿遗尿(加桑螵蛸、菟丝子、益智仁)、小儿盗汗、小儿厌食等。治疗小儿蛲虫病,用本方内服,配合外用雄黄粉撒于肛门,少则一次,多则三次可愈。
本方证以精神上的悲伤为主,可伴有躯体上的“数欠伸”,但并非必见。“数欠伸”是频频呵欠与伸懒腰之义,是精神疲倦的表现。当然,也可引申为不随意的强迫性运动。临床上以女性及小儿多见,女性体质及女性性格的男子也多有应用的机会。适于本方证的患者,其人平素多有颜面带哭貌,性情不开朗,抑郁,忧闷,易于落泪。当精神症状不典型时这些可作为用方参考。患者的体质多虚弱,症状多急剧,腹诊多有腹直肌拘急的征象。《皇汉医学》说“本方以有甘草大枣,于腹证上是右腹宜肌挛急。若有此腹证,不问老少男女,与本方颇佳。”本方所主之“脏躁”为情志病,因此应辅以相应的心理疏导与暗示,以增强疗效。
在剂量上,方巾甘草大剂可用至30g。张常春认为甘草用15 8以上方能提高疗效(新医药学杂志,1974;7:25)。南通精神病防治院报道甘草用25~45g,疗效尚好(江苏医药·中医分册,1978;1:65)。小麦可用至60~100R,大枣用至30g。
[原文点睛]
妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。(《金匮要略》第二十;篇第六条)
甘草三两、小麦一升、大枣十枚。上三味,以水六升,煮取三升,温分三服。
[注论精选]
莫枚士:此为诸清心方之祖,不独脏躁宜之。凡盗汗、自汗等可用。《素问》:麦为心谷。《千金》曰:麦养心气。《千金》有加甘竹根、麦冬二味,治产后虚烦及短气者,名竹根汤。又有竹叶汤、竹茹汤,并以此方为主,加入竹及麦冬、姜、苓,治产后烦。夫悲伤欲哭,数欠伸,亦烦象也。依全书通便,此方当名小麦甘草汤,或麦甘大枣汤亦得(《经方例释》)。
尾台榕堂:脏者子宫也。此方治脏躁以缓其急迫。孀妇室女,平素忧郁无聊,夜夜不眠等人,多发此证。发则恶寒发热。战栗错语,心神恍惚。坐卧不安,悲泣不已,服此方立效。又癫痫,狂病,与前证类似者,亦有奇验《《类聚方广义》)。
大墀敬节等:此方能镇静神经过度兴奋,并有缓解各种痉挛症状之效。最常应用于癔病、神经衰弱症。患者无故悲痛哭涕,不能安眠,甚至昏迷或发生惊狂症状。或在癫痫、神经病等猛烈发作,几无间断之激症,用之有奇效。两腹直肌多拘挛如板状,但亦有软弱者。方中甘草、大枣为缓和剂能缓解异常切迫之肌痉挛、神经兴奋、疼痛等。小麦亦有缓和镇静之效,尤能缓和脑神经之异常兴奋。由于以上适应证此方应用于癔病、神经衰弱、小儿夜啼症、失眠症、癫痫、舞蹈病、精神病、胃痉挛、子宫痉挛、痉挛性咳嗽、因蛔虫之腹痛呕吐等(《汉方诊疗实际》)。
10、桂枝汤
[组成用法]桂枝6~12g、芍药6~12g、炙甘草3~6g、生姜6~12g、大枣12枚。水煎服,分三次服,不出汗再服。
[方证]
1. 自汗、恶风、发热或自觉热感。
2.上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。
3.舌淡苔白,脉浮缓无力。
[现代应用]
1.以汗出恶风为主诉的疾病。
2.发热性疾病,见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。
3.表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者,如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。
4.对于许多过敏性疾病,桂枝汤也大有用武之地。如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏,以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以搔痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。
5.其他方面,桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征;儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频;五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋;另外,血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。
[经验参考]
桂枝汤治疗汗证的占今治验很多,比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风,鼻出涕,关以上浮,关以下弱。《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人,阵发性发热汗㈩一年余,每天发作2~3次,从阴虚论治无效。据舌淡苔白,脉缓软无力,投本方2剂,得微汗而愈。那么,应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。
首先,从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。第一,见于体质虚弱者(即虚人)的感冒。此类感冒除汗出恶风外,还表现为感冒的反复发作,或迁延不愈。何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后(包括足月产和引产、流产)、手术后、放疗和化疗过程中,处于这些状况的人皆可视为虚人。第二,见于神经衰弱、自主神经功能紊乱所致的汗出异常等;此即是《伤寒论》第54条所说的“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。”不过,对于这种情况,张仲景提出用桂枝汤宜“先其时发汗则愈”。提示我们在治疗有规律性汗出时,应在出汗发作之前服本方进行截治。
其次,从桂枝汤证出汗的特点来看,又有如下几个方面。第一,就汗证的范围来说,既可以是全身的,也可以是半身的,或左或右,或上或下;更可表现为局限性,如手、足等更小的范围。就程度而言,既可以是一般性的汗出,也可以是顽固性的汗出。第二,这种汗出,并不拘于之前是否用过发汗药,如《伤寒沦》第25条说“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”也不拘于病程的长短,如第53条“病常自汗出”即说明病非一日两日。已故的山西名医门纯德老中医治姜某感冒,服药汗出过多,至50余日宋愈,与本方2剂而愈(山西医药,1979,l:25),即是很好的例证。第三,桂枝汤证的汗出在发病季节上没有任何区别。寒冷季节有,但炎热夏季因贪凉饮冷,或凉浴露宿,其证照样多见。如《经方实验录》载曹颖甫先生治同乡杨兆彭。“某年夏……其人畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,风来适体,乃即睡去。夜半,觉冷,覆被再睡,其冷不减,反加甚。次日诊之,病者头有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗劝;不多,当与桂枝汤原方(略),又次日,未请复诊。后以他病来乞治,曰:前次服药后.汗出不少,病遂告瘥……”。
再次,杜枝汤证的汗小多有恶风、畏寒等伴随症状。如祝谌予以本方治疗一男,盛暑穿棉衣,极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗(中级医刊,1979;1:15)。还可伴有发热。发热多持续不退.既可以是“翕翕发热”,即那种37.5~38°C的低热;或者是表现为体温计量不到超标的那种“烘热”,即脱了衣服就冷,穿多一点就燥热出汗;也可以是40°C的高热。如《岳美中医话集》就记载以桂枝汤原方治疗—14岁女孩,恶风发热半年余,体温高时达40°C,发狂澹语,渴不多饮,舌苔淡黄而腻,脉浮缓,以原方二剂而愈。可见,体温高低并不是用方的关键,运用本方要避免见热远温的习惯性思维。
最后,桂枝汤证的汗出多伴有大便难,尤其在产后更容易出现。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》说“新产血虚,多汗出,……亡津液,胃燥,故大便难”。安东柱以本方加减治疗产后大便难57例,其指征即是见有恶风、汗出、脉浮者。并报道未发现无汗者,可见汗出过多与大便难有关(中医杂志,1987;5:35)。用本方后汗出减少,大便得润自然不会再“难”了。不过,需要指出的是适合本方的大便难除了汗出以外,其人胃口应当是不错的。如果大便难,头汗出,呕而不能食,则不能用桂枝汤了,而要使用小柴胡汤了。
桂枝汤除了用于汗证外,其他方面也有较多的治验,如《吴鞠通医案》载吴氏用本方治头痛项强而恶寒,脉缓有汗。《经方实验录》载曹颖甫先生以本方治疗“脑疽病”、月经后期;《吴佩衡医案》记载治一岁半小儿的“急惊风”;大墀敬节用本方治疗妊娠7月,午后发热十数日不愈,诊为结核热,并有肺浸润,以脉浮大而弱投本方(哈尔滨中医,1960;8:71)。向方远治一人,每食肥肉则全身恶寒颤抖,以本方三剂而愈(四川中医,1983;3:29)。
桂枝汤证一般不口渴,即使口渴也所饮不多,且喜热恶冷。这要和白虎加人参汤证相鉴别,后者也有发热、汗出、恶寒。而且,许多温热性疾病初早期表现与桂枝汤证很相似,所以服本方后如果出现体温升高,舌质变红,则应立即停服。如果在方证上不易把握,可参考体质加以鉴别。临床所见面白体瘦。皮肤纹理细腻之人多见本方证。
用药方面也要注意。一是桂枝不可改为肉桂,《本事方》载治一女,桂枝汤证服药不效。询问得知病家方中用肉柞,后改为桂枝“一啜而解”;二是大枣需要掰开或用剪刀剪开,有助于药用成分的有效煎出,最好能去掉枣核;三是生姜助桂枝发汗,不可忽略。陈瑞春教授用本方治疗一患者,因未放生姜而出现个身瘙痒难忍,不得汗出,皮下郁郁不舒。嘱加生姜再服,当日药后即身痒止(《伤寒实践沦》人民卫生出版社,2003,319)。
桂枝汤的加减不宜过多,切忌变得面目全非而影响本方的调和作用,一般以2~3味药为宜,加味药多为黄芪、葛根、龙骨、牡蛎、当归、茯苓、白术、黄芩、附子等。程门雪先生认为桂枝汤最重要的有四个加减法,即:寒加附子,热加黄芩,虚加人参,实加大黄(新中医,1979;4:5)。服药期间应嘱咐病人清淡饮食,避免加重消化道负担。服药后应防止受风,并喝热粥及盖被取汗,如果无汗出则应该继续服用,不拘时间和剂量,以微微汗出为取效标准。
总之,桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多,一是说明本方的应用范围十分广泛,二也暗示用好桂枝汤有一定难度,因此仲景反复论述。看来,被誉为“群方之冠”的桂枝汤是该要作一番深入研究的。
桂枝汤本主汗证,但若为黄汗或兼有水肿者,则本方的力度便显得不足了。此时,就要再加固表止汗、利水消肿的黄芪了,这就是桂枝加黄芪汤。因为系桂枝汤的变方故放在这里一起讲述。
汗出异常仍然是该方的主治,具体包括自汗、盗汗、黄汗。如叶天士医案记载,脉细弱,自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢体酸楚。生黄芪,桂枝,白芍,炙草,煨姜,南枣(《临证指南医案》)。蔡建安用桂枝、白芍各9g,黄芪15g,甘草4g,秦艽、防风各12g,大枣5枚,生姜3片,治疗一名男性患者,入睡则胸至颈部以上汗出,时发热,恶风寒。服药2剂,诸症悉通,后加太子参、柏子仁,再进3剂痊愈(《湖北中医杂志》,1984,5:Z9)。秦书礼治一患者,因汗出入水而致黄汗,全身发黄,汗色微黄粘衣,头面胸腹四肢浮肿,肝功能正常。桂枝、白芍各15g,黄芪20g,甘草10g,生姜3片,大枣4枚,服7剂后,肿消黄退黄汗止(《仲景学说研究与临床》,1987,2:26)。而仅身体发黄也有用本方者,如《静香楼医案》中记载:面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利,此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、牛姜、炙甘草,大枣。王伯章则用本方加三棱、莪术治疗毛细胆管炎并肝硬化导致的阴黄(辽宁中医杂志,1986;2:封四)。本方证表现为黄汗的同时,有时可见到全身轻度的肤色黄染,但无目晴黄,且肝功能检查正常,此可与黄疸病相鉴别。
“身体疼痛”原文中有所描述,在临床中亦有见证,如下隽田医案记载—女产后,作输卵骨结扎手术,阴道出血,几经调治,月余方上,但周身发肿、发胀,动则汗出,出汗时汗孔部如针刺样疼痛,汗后疼痛缓解。患者体胖,如浮肿状,肤色淡黄发亮,汗液粘腻,有多处汗毛孔部位可见微微下陷的小凹窝,以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热,微恶风寒,气微喘,时而心烦,恶心,身觉沉重,乏力,口不渴,小便微黄,舌质淡嫩稍胖,苔薄白,脉浮投桂枝加黄芪汤加荆芥穗,6剂后诸症已平(河南中医,1985;2:22)。日本的山田光胤氏,治疗一男子因梅雨期受寒,右肩及右上肢神经痛。其人身材高瘦,腹直肌紧张,有振水声。汗出严重,寝时尤甚,夜间需两度更衣。初与防己黄芪汤无效,与本方合桂枝加苓术附汤,服此方汗出渐少,疼痛亦渐减(《药局》,13卷10号)。
桂枝加黄芪汤也常用于感冒发热,如一患者,2年来反复感冒,连绵不断,用本方加杏仁、防风,4剂后病愈(王占玺,《张仲景药法研究》,科学技术文献出版社,1984)。另外,日本汉方家矢数道明认为此方可用于慢性中耳炎属虚弱体质,流稀薄脓液,缠绵不愈者,宜长期服用(《汉方辨证治疗学》,科学技术文献出版社重庆分社,1983)。用药方面,若治疗非黄汗症时,黄芪的量可用小剂量lo~30g。服用本方后,需饮用热稀粥,以助药力,并温覆保暖取汗,药后将息法依照桂枝汤进行。
[原文点睛]
1.太阳中风,阳浮而阴弱。 阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶家,浙渐恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者,桂枝汤主之。(12)
2.太阳病,头痛发热,汗出思风,桂枝汤主之。(13)
3.大阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)
4.太阳病,出服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
5.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。(25)
6.病常自汗曲,此为荣气和。 荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(52)
7.病人瓜无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)
8.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)
9.太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)
10.阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。(234)
11.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(276)
12.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,以桂枝汤小和之。(387)
13.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(《金匮要略》第十七篇第三十六条)
14.师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。(《金匮要略》第二十篇第一条)
桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十;枚。上五味,,父三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,嘬热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷,微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽,若病重者,一日一衣服,周时观之,服一剂尽。病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至;三剂。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物。
[注论精选]
曹颖甫:……大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之症。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也(《经方实验录》)。
柯韵伯:此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不沦中风、伤寒、杂病,成得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛发热,恶寒恶风,鼻鸣干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈(《伤寒来苏集》)。
尾台榕堂:桂枝汤者,经方之权舆也,伤寒沦资始于桂枝汤,杂病发端于栝楼桂枝汤,必非偶然也。斯书之列方,亦以桂枝为众方之嚆矢,仲景之方,凡二百余首,其用桂枝者,殆六十方,其中以桂枝为主药者,垂于三十方,是亦可以见其比诸方变化尤多矣(《类聚方广义》)。

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