方证相对医案解读 ———刘渡舟医案 ( 一 )
辨证知机 一通百通
( 中国中医药出版社 刘观涛）
曾治一病人 , 女 ,53 岁 。 每天都有两三次发热 、汗出 , 患病已 1 年。 诊其脉缓软 , 舌淡苔白 。 查其饮食、二便、睡眠皆佳。 曾按阴虚治疗 , 服药 20 余剂无效。
对于这个疾病 , 如果熟悉《伤寒论》的医者 , 有可能蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文 : 《伤寒论》第 53条 : “病常自汗出者 , 此为荣气和 , 荣气和者 , 外不谐 , 以卫气不共荣气谐和故尔 。 以荣行脉中 , 卫行脉外 , 复发其汗 , 荣卫和则愈 , 宜桂枝汤。”《伤寒论》第 54 条 : “病人脏无他病 , 时发热 , 自汗出 , 而不愈者 , 此卫气不和也 。先其时发汗则愈 , 宜桂枝汤。”
所以 , 如果医者记住张仲景的原话 , 做到脱口而出 ,背诵如流 , 就能够很轻易地根据“病人脏无他病 , 时发热 , 自汗出 , 而不愈者 ……宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治疗。 所谓是“有感而通 , 一拍即合”。
对于这种辨证方法 , 刘老认为是“按图索骥 , 照猫画虎 , 近于临摹 , 但毕竟迈进了 仲景的辨证大门”。 当然 ,刘老也提出更高的要求 : “《伤寒论》既有辨证论治的学问 , 也有辨证知机的奥妙。 两个层次 , 则有高下之分、粗精之别 。”
对于刘老在其著名的《方证相对论 ———兼论辨证知机》一文中所提到的“辨证知机” , 笔者个人的理解是 : 对于《伤寒论》的临床应用 , 如果只满足于“按图索骥 , 照猫画虎” , 则会大大缩小《伤寒论》的应用范围 , 极大妨害经方的灵活运用 。 而应该进入“辨证知机”的高层次 , 这样才能达到“融会贯通 , 会之一意”。
比如 , 对于《伤寒论》第 17 条 : “若酒客病 , 不可与桂枝汤 , 得之则呕 , 以酒客不喜甘故也 。”刘老从中辨证知机 , 认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜好 , 而是因嗜酒容易 产生的“湿热”病机 。 如果酒客患有太阳中风 , 但却没有湿热表现 , 那么没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤” , 完全可以给这个酒客患者用 桂枝汤治疗 。 反之 , 如果患 者不是酒客 , 但这个人湿热素盛 , 那么当他得了 太阳中风病时 , 照样不能用桂枝汤 。
具体到刘渡舟先生的这个病案 , 如何对其“辨证知机”呢 ? 笔者个人理解如下 :常自汗出 , 或者时发热 、自 汗出 , 病机在于“卫气不和” , 需用桂枝汤治疗。 刘渡舟先生遂用桂枝汤原方 , 只服 2 剂则热止汗不出 。
因为这个病案非常典型 , 特征症状非常明显 , 所以 ,通常只要记住《伤寒论》原始条文 , 就可以一步踏入方药的终点 , 而不必借助于病机的“舟筏”。但是 , 如果想辨证施治更加严密无误 , 则必须细审病机 ! 有人会说 , 这么简单、清晰的病症 , 用得了那么小题大做吗 ?
如果本病例“病人脏无他病 , 时发热 , 自汗出” , 而且发热时间在日将暮时 , 脉实 ( 非脉缓软) ,那么 , 是否可以用桂枝汤呢 ? “时发热 , 自 汗出”既可以出现在太阳病 ,也可以出现在阳明病 , 阳明病里热同样可以出现时发热 、自汗出 , 难道也可以用桂枝汤治疗吗? (喜欢套用《伤寒论》原文的医者 , 可以在《伤寒论》第 240 条找到佐证 : 如疟状 , 日晡所发热者 , 属阳明也 。 脉实者 , 宜下之 ;脉浮虚者 , 宜发汗。 下之与大承气汤 ; 发汗宜桂枝汤。 )
如果是阳明病的“时发热 , 自 汗出” , 又该如何鉴别呢 ? 发热时间在日将暮时 , 而且应该是阳明病的脉 ( 脉大、脉数、脉实 , 注意 : 脉浮除了反映表证 , 还可以反映热证 ) 。 由此可见 , 阳明病的“时发热 , 自汗出”不但可以用《伤寒论》条文里的大承气汤治疗 , 也可以根据具体脉证用白虎汤、小承气汤、调胃承气汤来治疗。
在临床中 , 疾病的全部症状绝大多数难以和《伤寒论》原文“严密无隙”地对应 , 所以就需要我们必须打破“套用条文”的投机取巧办法 , 深入分析探究病机 , 这才是《伤寒论》应用的高境界。再举例说明 : 假如此病案为“时发热 、不汗出” ( 原病案中的汗出 , 变为不汗出) ,
那么 , 又该如何治疗呢 ? 如果再“按图索骥 , 照猫画虎”就不灵了 , 因为原文上没有给出特别明晰的答案。 只能依靠“辨证知机” : 时发热为桂枝汤证 , 不汗出为麻黄汤证 , 故可用桂枝汤、麻黄汤的合方。 而桂枝汤、麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤 , 到底最终该选择哪一个呢 ? 这要看“无汗”的麻黄汤证多还是少 , 如果无汗证即麻黄汤证多 , 达到“身 痒”、“面有热色” ( 病机为 : 欲出 汗而出不来) ,那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤 ; 而如果无汗证没有达到“身痒”、 “面有热色” , 那么就是麻黄汤证少的桂枝二麻黄一汤。
因此 , 笔者在此呼吁 : 学用《伤寒论》 , 初级阶段当然可以“按图索骥” , 遇到“所见之症状 ( 而不是所辨之证候 ) ”与方药相合 , 则放胆使用 , 甚至与辨证论治冲突也可置之不顾。 但到了 高级阶段 , 则一定要“辨证知机” ,透过个别 、典型的症状表象 , 探索普遍、本质的病机之证。 唯其如此 , 才能够“以一当十 , 一通百通”。
