    一个患者家属送来切片会诊，是胃镜活检组织，原单位写的是：胃低分化腺癌。 我们看了镜下切片：在正常的腺体中有上皮样细胞片状浸润性生长。  原单位还做了免疫组化PCK，证明了那些上皮样细胞确实是上皮细胞。那么这个肯定是胃低分化腺癌了！  可是总有一种奇怪的感觉，胃的低分化腺癌一般都是印戒细胞癌，但是散落在间质中的癌细胞却一点印戒样的感觉也没有（印戒细胞像一个戒指样，核偏位），肿瘤细胞核圆，位于细胞中间，胞浆丰富，并且是低分化腺癌的话，异型性会比较大，分裂象应该比较多，但是这里的癌细胞异型性不大，几乎看不到分裂像。那么会不会是转移的腺癌呢？  我们问患者家属：她原来有没有得过肿瘤？患者家属说：有的，前年得过肠癌，今年又得了胃癌，我老婆真是命苦呀。 我们建议患者继续去借肠癌的切片，同时我们给胃组织进一步做免疫组化：（CK7、CK20、SATB2、Ki67、Villin、CDX2）。 患者很快借来了肠道切片，原单位病理诊断是：结肠低分化腺癌（免疫组化不支持肠道腺癌）。免疫组化结果是：CK7阳性，CK20、SATB2、Villin、CDX2都是阴性，Ki67阳性率是10%。 我们看镜下特征，肠道里的腺癌和胃里的腺癌形态学很相似，都是癌细胞在正常的腺体间质中呈片状浸润性生长，但是癌细胞不是印戒样的。 我们做的胃组织的免疫组化结果也出来的，癌免疫表型和肠道一样：CK7阳性，CK20、SATB2、Villin、CDX2都是阴性，Ki67阳性率是10%。CK20、SATB2、Villin、CDX2都是阴性，就排除了消化道来源的肿瘤，那这个癌是哪里来的呢？  看到患者是女性，我们第一时间想到了乳腺癌，并且想到了乳腺小叶癌，因为乳腺小叶癌容易转移到胃肠黏膜，子宫内膜。 我们继续做免疫组化：GATA3、ER、PR、HER2、P120、E-cadherin。同时再次咨询患者丈夫：患者有没有乳腺癌？ 患者丈夫说：没有。我们把患者本人叫过来询问。 患者来了，是一个微胖的老年女性，脸色比较红润，看起来根本不像一个晚期癌症患者，问她：你得过乳腺癌吗？ 她想了想说：得过，但是那是15年以前的事情了，医生说癌症15年后没有复发就是彻底好了，没有想到后来我又得了肠癌，现在又得了胃癌，真是命苦，我为什么会得这么多癌？ 我们加做的免疫组化出来了：GATA3、ER、PR都是阳性，HER2阴性，P120细胞浆阳性、E-cadherin阴性。    我们诊断了：胃粘膜组织可见腺癌细胞浸润，结合免疫组化及病史，符合转移性乳腺小叶癌。告诉患者她的乳腺癌转移到胃。肠道的病理会诊结果我们口头告诉了临床医生：肠道转移性乳腺小叶癌。 病理诊断的结果是金标准，是临床治疗的依据。外科根据病理结果定手术方案。内科根据病理结果定化疗方案，因此病理结果的准确性才能保证治疗的精准性。一个病理科医生一定要有精准诊断的意识。对一个病理结果，如果形态学和分子不一致时，要多想一下为什么？如果病理诊断和临床症状不一样时，要多想一下为什么？这个患者的肠道病理诊断就是没有进一步分析为什么免疫组化不支持肠腺癌，临床还是按肠癌给患者进行了相应的手术和化疗。 当患者出现两个癌时，先用一元论来解释，排除转移后才能诊断双原发。腺癌可以用免疫组化来标记组织来源，比如TTF1和NapsinA可以标记肺来源，Villin和CDX2可以标记消化道来源，GATA3可以标记乳腺、膀胱来源，PAX8可以标记女性生殖道来源等等。 乳腺小叶癌有黏膜转移的特点，很容易转移到胃，肠，子宫内膜，当这些部位黏膜间质出现单个散在的癌细胞浸润，又不是印戒样的时候，要考虑乳腺小叶癌转移可能，临床医生在乳腺小叶癌的复查时，也要注意胃，肠和子宫的检查，如果出现病变，需要提醒病理医生患者有乳腺小叶癌病史。 |
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