主审/禤国维 太渔医话 2022-03-21 15:58 3．病案举隅 案1 2005年春节会诊病例 唐某某，男，83岁。 病情简介：患者患糖尿病肾病合并肺部感染、褥疮感染。初诊时见面部浮红如妆，躁动不安，膝冷足寒，尺脉微弱，重按似有似无。当时家人考虑能否过完春节，以便准备后事，邀中医会诊。 余根据以上情况，用滋阴敛阳、引火归原之法治之，处以附桂八味汤加味。 中药处方： 熟附子10g（先煎）肉桂3g（焗服） 五味子10g 山茱萸10g茯苓15g 怀山药15g 丹皮15g 泽泻15g 甘草5g 另炖高丽参10g，送服安宫牛黄丸l丸。 第二天病者家属来电话曰：服药半天后躁动减少，呼之稍能应答，说明有所好转。嘱仍按上方处理。 第三天再诊病者面部转苍白，已无躁动，应答灵活，膝冷足寒亦好转，尺脉仍微弱，但重按已明显。嘱仍继续用上方处理。 经半月治疗，患者全身情况好转。 按：本症属肾阴虚极不能敛阳，阴阳将欲离决之状态，此时真阳不能内守真阴之中，上越外浮，多见于一些危重患者，此时应以滋阴敛阳、引火归原之法以治之。方以附桂八味汤加味。附子对于元阳将绝，或浮越脱陷者能救其急，肉桂对于杂症中的寒甚阳浮之症也能屡建奇勋，二者相须为用，有“猛将加以旗鼓”之功效，能入肾命之间同气相求，引火归宅。山茱荧以补肝肾，涩精气；五味子以生津敛汗滋肾之效；山药健脾气，固肾精；茯苓健脾益肾；泽泻、丹皮将相火而制虚阳浮动；甘草以调和诸药。 案2 陈某某，女，37岁。 初诊：2007年8月20日 主诉：全身反复起红斑水疱1年余 。 病情简介：1年前无明显诱因于躯干、四肢起红斑、水疱，容易破溃，患者曾至当地医院就诊，行皮肤病理活检术结果提示符合天疱疮改变，诊断为“天疱疮”，给予口服强的松30mg、一日1次后，皮疹得到控制。其后激素逐步减量，减至1Omg时皮疹均反复发作。患者为求综合治疗，于2007年8月转诊至我院。纳眠可，二便调，舌红，苔黄，脉弦数。 专科检查：躯干、四肢散在多个绿豆至黄豆大小的水疱，尼氏征阳性，破后留有糜烂面，口腔可见散在的少许水疱。 中医诊断：火赤疮。 西医诊断：天疱疮。 治则治法：滋阴泻火。 处方：六味地黄汤加减。 中药处方： 蕤仁肉15g熟地15g 丹皮15g 山药15g 茯苓15g 益母草15g 生地15g 青蒿5g（后下） 甘草5g 薄盖灵芝15g 首乌15g 鸡血藤15g 同时，以强的松1Omg口服，并配合滋阴狼疮胶囊口服以滋阴补肾。 规律治疗3月后，患者全身皮疹基本消退，予减强的松至5mg，继续于原方基础上辨证加减。 2009年11月，患者全身未见新发红斑、水疱，全身未见明显不适，予停胃强的松，继续以上方为基础，辨证加减，并配合滋阴狼疮胶囊口服。 2012年1月患者停药，其后全身未见新发皮疹，无明显不适。2015年5耳患者因月经不调复诊，追问病史，患者表示停药后天疱疮未曾复发，自觉全身状况良好。 按：本病属中医“火赤疮”范畴，本病多急性起病，慢性经过，病程较长。多与素体肾阴不足，阴虚内热，外感风热、湿热之邪有关。故治疗本病除了祛邪之外，要注意补养肾阴，才能使机体恢复正常免疫状态，达到阴平阳秘。使用六味地黄汤为基础方，随证加减。用茯苓、山药、蕤仁肉以补脾肾；丹皮、生地清心凉血泻火；青蒿清虚火；熟地、鸡血藤、益母草以养血活血散瘀；首乌以养血滋阴；薄盖灵芝补虚，调和阴阳；甘草调和诸药。此外，处方中蕤仁肉、薄盖灵芝等药性微温之品，使补阴中兼能补阳，阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭。
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