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本期作者 北京协和医院心内科 郭帆 1929年，德国外科医生沃纳·福斯曼（Werner Forssmann）使用尿管沿自己的肘正中静脉插入心脏并留下X线，完成了人类历史上第一例心脏导管，也是第一例右心导管，并因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。
图1 沃纳·福斯曼的第一例心脏导管及诺贝尔生理学或医学奖章 此后，右心导管检查经过各种改良，成为一种将导管经外周静脉送入右心及肺动脉，并进行血流动力学和氧动力学检测的技术。  右心导管根据使用导管种类，可分为漂浮导管（如Swan-Ganz导管）和非漂浮导管（如MPA导管、猪尾导管等）。 漂浮导管末端气囊可随血液流动而“指引”导管头端前进，从而使导管更容易顺着血流进入心脏各个腔室（腔静脉→右房→右室→肺动脉→肺小动脉）。
图2 漂浮导管（左）及非漂浮导管（右） 以下以漂浮导管为例简要说明操作步骤。   评估患者病情[世界卫生组织（WHO）功能分级、过敏史]、生命体征（血压、心率、心律）、意识状态、合作程度，完善常规检验检查[如血常规、肝肾功能、凝血、感染指标、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、血气、心电图、超声心动图、6分钟步行距离]，明确右心导管检查适应证、禁忌证，评估操作入路（瘢痕、感染、甲状腺肿大等）必要时需要备皮，交代风险，签署知情同意。 ①肺高血压诊断、治疗：确诊肺高血压及明确血流动力学/氧动力学指标，筛查肺高血压病因（如先天性心脏病、左心疾病等），先天性心脏病合并肺高血压患者术前评估，进行急性肺血管扩张试验、指导肺高血压患者钙通道阻滞剂（CCB）使用，肺高血压治疗效果评估等； ②各种休克（尤其是心原性休克）的血流动力学评估； ③其他心脏疾病诊断、评估：心包填塞、缩窄性心包炎、ST段抬高型心肌梗死等； ④心、肺移植术前评估； ⑤不明原因呼吸困难鉴别。 ①绝对禁忌证：导管入路所至静脉、右心、肺动脉腔内存在肿物/血栓/赘生物（感染性心内膜炎）等； ②相对禁忌证：高出血风险（如血小板减少、凝血功能障碍），完全性左束支传导阻滞（导管操作可能引起右束支传导阻滞从而引发完全性传导阻滞及严重心律失常），右心（三尖瓣/肺动脉瓣）人工瓣膜（机械瓣/生物瓣），严重心力衰竭、肺高血压未控制，急性感染，新近植入起搏器/除颤器（导管操作可能引起电极脱位），严重水电解质平衡紊乱，不能配合操作。 无菌手术包、碘伏、2%利多卡因、肝素、0.9%氯化钠、5～10 ml注射器、刀片、缝合针线； 静脉血管鞘管套装（5～8.5 Fr，或按漂浮导管型号选择，通常包括鞘管、导丝、穿刺针等组件）、漂浮导管（推荐使用4腔/6腔Swan-Ganz漂浮导管）、压力换能器、加压袋； 床旁心电监护仪（配备有创血压模块）、心输出量监测仪/模块（推荐使用VigilanceⅡ心输出量监测仪，或其他类型可用于漂浮导管床旁心输出量测定的设备）； 血气针、血气分析仪； 除颤仪、简易呼吸器、供氧设备、简单手术/心包穿刺器械。 ♥ 以上一次性无菌物品、药物需仔细检查包装完整性、有效期。 ♥ 心输出量监测仪开机、输入患者信息（包括前72小时内测定的身高、体重、血红蛋白）备用。 操作者戴帽子、口罩，着刷手衣，刷手后穿手术衣、戴无菌手套。  患者排空膀胱，取去枕平卧位，建立外周静脉通路，连接监护设备，测录生命体征[血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、指氧饱和度（SpO2）]，记录意识状态。穿刺部位消毒、铺无菌巾。 漂浮导管末端与标定好的压力换能器管路相连，用肝素氯化钠冲注，并在气囊腔用漂浮导管自带注射器注入1.5 ml气体，检查气囊是否匀称及有无破损。 常用的漂浮导管操作入路包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，也可考虑前臂静脉。推荐使用右颈内静脉。穿刺前必要时可行超声定位，穿刺静脉后留置静脉血管鞘，予肝素氯化钠冲注。 将漂浮导管送入静脉血管鞘，观察压力波形，结合X线影像，使漂浮导管依次进入上腔静脉（上肢静脉入路）或下腔静脉（下肢静脉入路）、右房、右室直至肺动脉，收集各部位压力数据及血气标本；最后测量肺动脉楔压。记录相应数据。 导管尖端进入右房后将气囊充气，关闭气囊阀门，遇有阻力时不能强行充气。从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为55～65 cm，颈内及锁骨下静脉置管为35～45 cm。
图3 经右颈内静脉行漂浮导管路径及压力曲线变化 漂浮导管远端管腔处于相应位置时，可通过连接的压力传感器记录所在位置的压力数据。 记录数据时需注意保持管腔通畅，间断以肝素氯化钠冲注漂浮导管管腔，避免气泡、血块阻塞管腔。 所有压力数据采集时，原则上应在患者平静呼气末测量，需要保证压力曲线平滑稳定至少10秒以上，并留存图谱（拍照或打印）记录压力曲线及数值；如果患者导管操作时心律为心房颤动，每个部位压力数据需要取3次图谱记录值的平均值。 记录a波压/v波压/平均压； 记录收缩压/舒张压/舒张末压； 一般监护仪器无法直接显示舒张末压数值，需要将压力标尺调整到合适范围后（通常为20～30 mmHg），直接估读、读取数值； 图4 箭头所示，即为右室舒张末压（RVEDP），需要估读 记录收缩压/舒张压/平均压； 记录a波压/v波压/平均压； 如果怀疑PAWP测量不准确，应尝试进行多部位测量，尤其推荐导丝引导至左下肺动脉分支测量PAWP（肺动脉高压患者右肺动脉往往迂曲扩张，有时漂浮导管难以楔住肺动脉远端分支获得准确PAWP；左下肺动脉分支发生迂曲扩张少，易获得理想PAWP波形）； 常规不需要测量，如果不能获得有效理想的PAWP，应测量LVEDP代替PAWP，可经桡动脉或股动脉在导丝引导下将5 Fr/6 Fr猪尾导管送至左室进行测量。 在记录：①上腔静脉或下腔静脉；②右房；③右室；④肺动脉，这四个部位压力同时，使用血气针采集相应四个部位的血气标本，用于分析各个部位的血氧饱和度。 对于没有明确心内分流的患者，可将肺动脉血氧饱和度作为混合静脉血氧饱和度（SvO2）。 每次采样前需要先充分排空漂浮导管管腔内原有肝素氯化钠并弃去1 ml血液，采样后及时使用肝素氯化钠冲注管腔，并尽快行血气分析（1小时内）。 4腔Swan-Ganz漂浮导管可通过冰水稀释法测量CO；6腔Swan-Ganz漂浮导管可通过冰水稀释法测量CO，或直接用导管自带加热导丝连接配套心输出量监测仪通过热稀释法测量CO。 至少测量3次CO，保证各数据间误差小于10%，取平均值；若误差超过10%，继续测量CO，直至去掉极值后各数据间误差小于10%，然后取平均值。 可获得的其他参数
注：TPR为全肺阻力；mPAP为肺动脉平均压；PAWP为肺动脉楔压；CO为心输出量；PVR为肺血管阻力；CI为心指数；BSA为体表面积 以下3条均需满足：mPAP≥25 mmHg，且PAWP≤15 mmHg，且PVR＞3 Wood U。 急性肺血管扩张试验阳性 潜在先天性心脏病 适用于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、药物/毒物相关肺动脉高压患者，推荐使用雾化吸入伊洛前列素，或其他指南认可的常规使用药物（如腺苷等），进行急性肺血管扩张试验。试验过程中漂浮导管头端置于主肺动脉，随时观察肺动脉压力变化。 具体方法示例。 伊洛前列素1支（20 μg，即2 ml）＋氯化钠或灭菌注射用水2 ml，雾化吸入10分钟（推荐使用压力或超声雾化装置，单纯氧驱动雾化难以获得合适大小的雾化颗粒）； 腺苷1支（90 mg，即30 ml），静脉泵入，50 μg/（kg·min）（如果患者体重60 kg，对应静脉泵入速度60 ml/h）起始泵入，每隔2～3分钟上调25～50 μg/（kg·min），直至阳性或患者出现不适或最大剂量200 μg/（kg·min）。 急性肺血管扩张试验后，需再次行CO测定，采集肺动脉压力及肺动脉血气标本；急性肺血管扩张试验后PAWP可用急性肺血管扩张试验前PAWP数据代替（两者通常基本一致）。 mPAP下降幅度≥10 mmHg，且绝对值降至≤40 mmHg，同时CO升高或者不变；对于mPAP原本绝对值≤40 mmHg患者，急性肺血管扩张试验阳性定义为用药后mPAP下降幅度≥20%，或PVR下降幅度≥30%。 理论上，上腔静脉或下腔静脉、右房、右室、肺动脉的血气标本，相邻腔室的氧饱和度差值应＜8%～10%，若相邻腔室的氧饱和度差值≥10%，则应考虑是否存在分流，必要时应考虑完善心脏结构CT或心脏磁共振成像（MRI）等充分除外先天性心脏病。 确定气囊排空，缓慢撤除漂浮导管、鞘管，无菌敷料压迫、覆盖穿刺部位，可予弹力绷带加压包扎（避免包扎过紧压迫颈动脉窦，从而出现迷走反射）。 漂浮导管的常见并发症包括迷走反射、麻醉药物反应（过敏）、穿刺部位损伤（甲状腺/气管/血管/神经）、心律失常（包括室性心律失常、右束支传导阻滞）、急性心力衰竭/肺水肿、导管气囊破裂、导管堵塞、导管扭曲/打结/断裂、肺动脉破裂/穿孔、肺高血压危象[肺动脉收缩压（sPAP）/收缩压（SBP）＞0.8]、血栓栓塞事件、感染及血栓性静脉炎、急性肺血管扩张试验并发症（头痛、头晕、低血压、心律失常）等。注意操作轻柔，观察患者心率、心律、血压、指氧饱和度变化，出现相关情况停止操作、对症处理，必要时在X线引导下操作。 ♥ 前送漂浮导管均需充盈气囊，回撤漂浮导管均需排空气囊； ♥ 楔压曲线波动较大时，可排空气囊，此时应能观察到肺动脉压力曲线，此后缓慢（部分）充盈气囊（推荐0.75 ml），一旦出现肺动脉楔压曲线即可停止充气，避免过度充盈气囊； ♥ 必要时可在主腔置入0.015～0.025英寸导丝引导支撑，帮助进入不同肺动脉部位。 |
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