肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治

EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后1~2年。因此，EVB患者的管理十分重要，具体的管理策略如下所示。

（一）EVB一级预防

目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。

1. 病因治疗

积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化，阻止肝硬化的进展，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血。

2.抗肝纤维化治疗

安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。

3. 不同程度静脉曲张的预防措施

• 无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防；

• Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。

• 出血风险不大的轻度食管静脉曲张，不推荐使用NSBB，但应定期复查胃镜；

• 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。

• 出血风险不大者，首选NSBB。对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。

• 不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。

• 推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。

NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，可用于胃静脉曲张出血的一级预防。一些研究证实，卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%，显著高于普萘洛尔。

卡维地洛起始剂量为6.25 mg，每日1次；如耐受，可于1周后增至12.5 mg，每日1次。

普萘洛尔起始剂量为10 mg，每日2次，渐增至最大耐受剂量；

纳多洛尔起始剂量20 mg，每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。

应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。

（二）食管静脉曲张出血的二级预防

二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张，减少再出血率及降低病死率。既往有食管静脉曲张出血史或急性EVB（AEVB）5天后，可开始二级预防，具体方法如下所示：

1. 药物治疗

常用药物为NSBB，如普萘洛尔及卡维地洛(见一级预防)。对于肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者，不建议使用NSBB进行食管胃静脉曲张出血一级或二级预防，因NSBB不良反应及急性肾损伤风险增加。

2. 胃镜治疗

① 联合NSBB  

EVL联合普萘洛尔或卡维地络具有更好的预防GOV再出血的效果，胃镜联合NSBB是二级预防GOV再出血的标准方案，除非药物不耐受。已经使用 NSBB作为一级预防的患者，需要联合内镜治疗。

② 周期性序贯治疗、长期胃镜监测

首次内镜治疗后2~4周应进行胃镜检查，评估治疗效果。可间隔2~4周序贯治疗多个周期，以GOV消失或无再出血风险为治疗终点。GOV消除或明显减轻后至少12个月胃镜检查一次，以评估GOV复发及再出血的风险。

3. 血管介入  

对于Child-Pugh A/B级的患者，在胃镜和药物治疗无应答后，可考虑TIPS、BRTO或外科断流术。

4.肝移植 

对于难治性食管胃静脉曲张出血，有条件者应优先考虑肝移植。

（三）急性食管胃静脉曲张出血的治疗

肝硬化急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding, AEVB）一般是指5天内的出血，是临床常见的危急重症，具体的治疗措施如下。

1. 积极纠正低血容量休克  

保持有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血，以维持血红蛋白维持在60~70 g/L以上，血红蛋白低于70 g/L者需要输血。避免仅用盐溶液补液，以免加重腹水或水肿。大量出血或生命体征不稳定患者建议入住ICU。

有效血容量恢复指征：① 收缩压90 mmHg～120 mmHg；② 脉搏＜100次/min；③ 尿量＞17ml/h；④ 临床表现为神志清楚/好转，无明显的脱水貌。

EVB治疗无应答：具有以下表现之一：① 在药物治疗或内镜治疗后≥2 h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液；② 发生失血性休克；③ 未输血情况下，在任意24 h期间，血红蛋白下降30 g/L（血细胞比容降低约9%）。

EVB再出血的征象：出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件(呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20 mmHg或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30 g/L)。 

2.药物治疗

1）降门静脉压药物   

常用药物有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等，可使内脏血管收缩，降低肝内血管阻力及门静脉血流量，从而降低门静脉压力。特利加压素2~12 mg/d，生长抑素250~500 mg/h，奥曲肽25~50 mg/h，持续静脉滴注，疗程3~5天。

2）抗菌药物 

预防性使用抗菌药物是肝硬化AEVB治疗不可缺的方法,可减少菌血症和SBP的发生。首选头孢三代类抗菌药物，如头孢曲松 1~2 g/24 h，疗程3~5天。

3） 质子泵抑制剂（PPI） 

奥美拉唑、泮托拉唑等PPI可以提高消化道出血的止血成功率，40～80 mg/d，静脉推注，或PPI 8 mg/h持续静脉滴注，5~7天。

3.胃镜治疗 

胃镜治疗是肝硬化AEVB的主要方法，可有效控制急性出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。血流动力学稳定或恢复的疑似肝硬化AEVB患者，应12~24 h行胃镜检查及治疗。内镜常用治疗方法包括EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂（组织胶）注射治疗。

4. 三腔二囊管压迫止血 

可作为药物或内镜治疗无应答，或无条件进行急诊内镜/TIPS治疗的暂时过渡治疗方法。

5.TIPS  

对于药物和/或胃镜治疗失败的患者，以及Child-Pugh C（＜14分）、Child-Pugh B肝硬化合并胃镜下EVB、HVPG＞20 mmHg的患者，可尽早行TIPS治疗。

6. 经股（颈）静脉球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO） 

可作为胃镜治疗或 TIPS 的替代方法。

7.脾切除和或贲门周围血管断流术（断流术）

外科断流术仅作为药物和胃镜治疗失败，或没有急诊TIPS条件的挽救治疗措施之一。

8.难治性食管胃静脉曲张出血 

指药物或和内镜治疗后，5天内仍有活动性EVB的患者，可考虑选择TIPS或肝移植。