《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022)》推荐意见

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022)》推荐意见

        2022年8月28日，在“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”上，《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》正式颁布。推荐意见达30条，对GOV的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望等均作出了详细阐述。

推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C1）。

推荐意见4：能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB（二级预防）（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B1）。

推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见8：不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。

推荐意见9：Child-PughB、C级或红色征阳性的轻度GOV推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血（B1）。出血风险不大的轻度GOV，不推荐使用NSBB（B2）。对于轻度GOV未使用NSBB者，应定期复查胃镜（B1）。

推荐意见10：中、重度GOV、出血风险较大者（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血（A1）。出血风险不大者，首选NSBB，对 NSBB有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。

推荐意见11：卡维地洛起始剂量6.25mg，如耐受可1周后增至12.5mg、每日1次；普萘洛尔起始剂量10mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量。应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或50-60次/min（A1）；HVPG≤12mmHg或较基线下降≥10%（B2）。

推荐意见12：不推荐单用硝酸酯类药物或与NSBB联用进行一级预防（A2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C2）。

推荐意见13：不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防（C2）。

推荐意见14：NSBB可用于胃静脉曲张出血的一级预防（B2）。

推荐意见15：根据LDRf分型进行监测和治疗时机选择：Rf0，D0.3：（一级预防）不治疗，每年一次内镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检查（B1）。D1.5：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C2）。Rfl，3个月内进行治疗。

推荐意见16：血管活性药物是EVB的首选治疗方法（A1）。特利加压素（2-12mg/天，持续滴注）、生长抑素（250-500ug/h）或奥曲肽（25-50ug/h），是AEVB一线治疗药物，疗程3-5天（A1）。（修订）

推荐意见17：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，是肝硬化AEVB的重要治疗药物（A1）。

推荐意见18：EVL、EIS可用于食管静脉曲张或GOV1型EVB患者（A1）；组织黏合剂注射治疗适合GOV2型、IGV型静脉曲张出血（A1）。（修订）

推荐意见19：特利加压素、生长抑素及奥曲肽辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率（A1）。（修订）

推荐意见20：药物治疗无应答的患者，根据医院多学科协作诊治团队的条件和医生的经验，早期实施内镜或血管介入治疗（B1）。

推荐意见21：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗无应答，或无条件进行急诊内镜/TIPS治疗的暂时过渡治疗方法（B1）。

推荐意见22：麻醉插管及ICU支持，可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性（B1）。（修订）

推荐意见23：Child-Pugh A/B级患者，药物或内镜治疗无应答或无急诊TIPS条件，外科断流术仍是控制AEVB的有效方法（B1）。（修订）

推荐意见24：内镜联合NSBB，是EVB二级预防标准方案（A1），如不能耐受，可选择单一方法预防。

推荐意见25：首次内镜治疗后2-4周应胃镜检查，评估治疗效果。可间隔2-4周序贯性治疗多个周期，以GOV消失或无再出血风险为治疗终点；GOV消除或明显减轻后至少12个月胃镜检查一次，评估GOV复发及再出血的风险（C1）。（修订）

推荐意见26：肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者，无论EVB一级或二级预防，均不建议使用NSBB（B1）。

推荐意见27：组织黏合剂注射、EIS、EVL及TIPS，是少见部位静脉曲张出血的有效治疗方法，根据患者意愿和多学科协作诊治团队的技术优势选择（C1）。（修订）

推荐意见28：门静脉主干完全或部分PVT（>50%），或累及肠系膜的PVT伴GOV出血风险、有症状或等待肝移植PVT，推荐低分子肝素抗凝治疗（B1）。（新）

推荐意见29：肝硬化PVT伴EVB，可选择内镜治疗或TIPS控制急性出血；预防再出血，TIPS优于内镜治疗（A1）。出血控制后，早期启动抗凝治疗，可提高内镜或TIPS的治疗效果（B1）。（新）

推荐意见30：肝硬化合并门静脉癌栓EVB，可选择内镜治疗或TIPS控制急性出血，预防再出血（B1）。（新）