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编者按：肝硬化门静脉高压症（Clinically Significant Portal Hypertension，CSPH）是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征。主要临床表现为胃食管静脉曲张（Gastro-Esophageal Varices，GEV）、脾大脾亢、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是临床最常见的消化道急症之一。本文针对目前肝硬化门脉高压食道胃静脉出血的不同分期、风险分层及个体化治疗进行了综述，供读者参考。目前对肝硬化的分级，包括代偿期、失代偿期及晚期失代偿，如果经过治疗后，超过一年以上病情控制的很好没有发生失代偿事件的情况，叫做再代偿期。肝硬化进展到代偿阶段和门静脉压力密切相关，Child-Pugh分级A级的病人，约20%会发生GEV，分级C级的患者约80%会发生GEV。目前欧美评估CSPH的金标准仍然是通过肝静脉压力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）进行评价，HVPG>10 mmHg则被定义为CSPH；如果HVPG>12 mmHg则有出血的风险；HVPG>16 mmHg有死亡风险；HVPG>20 mmHg预示着急性出血治疗间无法控制性出血、早期再出血和死亡风险，HVPG每增加1 mmHg，预示平均19个月内病死率增加 3%[1]。所以门静脉压力和预后密切相关，但是HVPG检测有创且昂贵，特别是一些二级医院不具备HVPG检测条件，所以越来越多的无创检测或替代指标得到了应用。
采用瞬时弹性成像技术(Transient Elastography，TE)可对肝脏硬度进行无创检测，也可作为评估门静脉高压的指标，如单独TE>20-25 kPa，联合血小板减少及脾脏增大，可鉴定CSPH。如果食道胃内镜检测提示GEV，则存在CSPH。TE值<10 kPa 且无其他已知临床表现，可排除代偿期进展期慢性肝病（Compensatory Progressive Chronic Liver Disease，cACLD）；TE值在10-15 kPa，提示可能为cACLD，但需进一步检查确诊。TE值>15 kPa，高度提示为cACLD[2]。那么除测压、内镜以外，相关的组织学检测也可以作为一定的依据，但不推荐为了测压去做组织学检测。对于代偿期内镜未提示曲张的患者，如果肝损伤持续存在或伴有相关疾病（如肥胖和酗酒），建议每2年复查内镜；如果无肝损伤（如病毒消除、戒酒）者，应每隔3年复查内镜。对于代偿期内镜轻度静脉曲张患者，如果肝损伤持续存在，应每年复查一次；如无肝损伤，应每隔2年复查一次内镜[1]。 对于无或轻度静脉曲张者发生失代偿事件，应重复内镜筛查。因HVPG为有创检测，除临床试验外，无需常规监测HVPG的变化。 对于代偿期肝硬化患者，如有轻度门静脉压力增高，HVPG在5-10 mmHg之间,此时处于极早期代偿期，目标为预防CSPH/失代偿事件，甚至可能逆转肝硬化。所以消除病因是主要治疗方法，该亚阶段未发生高动力循环状态，作用于门脉血流药物是无效的。 如果有门静脉压力增高，但是食道胃静脉曲张还没有形成，此时不仅要预防静脉曲张，更要预防临床失代偿事件。但此时也不建议用药，目前尚无证明推荐非选择性的β受体阻滞剂（NSBB）预防静脉曲张的形成。可能更有效的治疗依然是针对病因学的组织，而不是针对门脉高压的处理。对于中重度静脉曲张也就是内镜下观察到的曲张静脉直径大于0.5 cm，此时可以采用药物干预，预防发生首次静脉曲张出血，即一级预防。一级预防一般选择一种方法即可，如果是中度静脉曲张，药物预防可以显著降低其中重度失代偿进展；如果是重度静脉曲张，常常以内镜作为首选进行干预治疗。一级预防不推荐药物加内镜联合治疗，也不推荐TIPS用于预防首次静脉曲张出血。相关指南明确不推荐ACEI/ARB类药物用于门静脉高压治疗，明确不推荐内镜下硬化剂治疗[3-4]。目前可以使用非选择性的β受体阻滞剂类药物，如普萘洛尔、卡维蒂诺、纳多洛尔等。辛伐他汀短期降门脉压力效果等同于非选择性β受体阻滞剂，但长期安全性还有待于进一步验证，所以相关指南并未推荐。对于急性静脉曲张出血的治疗，药物处理非常重要，如特利加压素可以有效降低急性食道胃静脉曲张出血，其他药物如奥曲肽、血管加压素、生长因素等都可以起到降低门静脉压力，改善病人愈后的作用[1]。6项来自随机对照试验的2223例静脉曲张出血患者[5]，在内镜治疗前应用质子泵抑制剂PPI与不使用的患者中，数据表明早期应用PPI可减少内镜治疗需求。因此，对于急性食管静脉曲张出血的治疗，国内指南推荐使用质子泵抑制剂PPI类药物用于辅助治疗。若证实怀疑出血源于静脉曲张，内镜治疗是首要措施，6-24小时内应行EVL干预。如果干预过早，视野不清楚很难处理好，但对于出血量很大的病人，必须要早期干预，否则有生命危险，总体来说目前提倡12-24小时干预。食管静脉曲张，I型、Ⅱ型食管胃静脉曲张出血且药物和内镜初始治疗失败率高的患者，须考虑早行覆膜支架TIPS，未行早期TIPS者，应静脉给予血管活性药物治疗，一旦停用血管活性药物，应立即启动NSBB。若出血不能控制或应用血管活性药物及EVL的情况下再出血，可考虑TIPS，TIPS成功后，停用血管活性药物。对于二级预防，即出血已经止住，怎么样预防再出血的方法主要有两种，NSBB联合EVL是预防再出血的一线治疗方案。极少部分病人，如严重狭窄或曲张静脉直径大于两公分以上，不适用于EVL，也可以考虑硬化剂静脉注射[1-2]。对于胃静脉曲张，一旦发生出血，会更加凶险，死亡率更加高，出血危险因素包括胃静脉曲张位置（IGV1>GOV2>GOV1）、静脉曲张直径、红色征和肝功能严重程度等。对于预防尾静脉曲张首次出血，内镜下干预是主要治疗措施，预防GOV1首次静脉曲张出血，可参照食管静脉曲张预防的相关推荐；NSBB可预防GOV2或IGV1首次静脉曲张出血，但相关证据极缺，所以不推荐使用；不推荐TIPS和BRTO用于预防胃底静脉曲张的首次出血。对于急性胃静脉曲张出血的治疗，初始治疗与食管静脉曲张出血类似，即恢复血容量、应用血管活性药物和应用抗菌药物；大出血时，Linton Nachlas管球囊压迫可过渡治疗；若应用Sengstaken Blakemore或Minnesota管，胃部球囊充气并将其锚定在胃食管交界处即可达到压迫止血的效果。条件允许，推荐GOV1出血者EV或内镜下注射氰基丙烯酸酯粘合剂。TIPS是控制胃底静脉曲张（GOV2或IGV1）出血的治疗方法。若TIPS技术上不可行时，可在内镜下注射氰基丙烯酸酯粘合剂，但在美国尚未批准其用于治疗GOV，仅在具备该专业技术单位实施。对于再出血的预防，GOV1出血恢复者，NSBB联合内镜下治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再出血一线方案；GOV2或IGV1出血恢复者，TIPS或BRTO是预防再出血一线方案；若TIPS或BRTO技术上不可行时，内镜下氰基丙烯酸酯粘合剂注射是一种可选治疗方法，但在美国其未被批准用于治疗胃静脉曲张，只能在具有该专业技术的单位进行。异位静脉曲张出血非常罕见，手术吻合口、十二指肠、空回肠和结肠为最常见部位。常用的治疗方法有：套扎、氰基丙烯酸酯粘合剂注射、超声内镜下置入钢圈、介入治疗，包括TIPS联合或不联合栓塞侧支循环等，TIPS是治疗异位曲张的首选方案。特殊人群，如顽固性腹水或自发性细菌性腹膜炎患者，不推荐使用药物治疗。如果是一级预防首选EVL治疗，若静脉曲张出血的一级预防失败，TIPS为最佳治疗方案[1]。对于肝细胞癌静脉曲张的防治，HCC静脉曲张出血的最佳治疗方案尚不明确。观察性研究表明，这些患者出血风险更高、预后更差，无研究证实NSBB、EVL或TIPS预防静脉曲张出血的疗效。防治HCC急性静脉曲张出血，应参考无HCC相关治疗推荐[1-2]。不同门脉压力预后不同，门脉压力检测、无创检测在非病毒或酒精性肝硬化患者中诊断CSPH非常重要。那么针对不同部位不同程度的静脉曲张，选择不同的方案。对于异位静脉曲张，早期TIPS为最佳防治策略，它能够使得更多的静脉曲张甚至出血的人群获益，特别是有癌栓的患者获益性更大，其他的一些药物包括益生菌、他汀类药物和其他尚未临床应用的靶向药物等，还需要更多的临床研究数据证实。参考文献：（上下滑动查看更多） [1] AASLD.Hepatology,2017 Jan;65(1):310 335.[2] J Hepatol.2015 Sep;63(3):743-52.[3] 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南. 临床肝胆病杂志 .2016. 32(2):203 219.[4]肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识内科理论与实践 . 2009.4(2):152 158.[5] SREEDHARANA MARTIN J, LEONTIADIS GI, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 2010. (7):cd005415.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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