肝硬化腹水及相关并发症如何用药？

一）休息，适当限钠、限水

无并发症的腹水患者不强调卧床休息及限水。限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，饮食钠盐应限制在5.2 g（90 mmol/d）。腹水伴低钠血症者、顽固型腹水患者应限制水的摄入。记24小时出入量，每日测体重、腹围等，以评估治疗反应，指导利尿剂的调整。

二）病因治疗

如乙肝肝硬化患者应积极抗病毒治疗，酒精性肝硬化患者需戒酒等。

三）抗纤维化治疗

如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。

四）利尿处理

1. 利尿药的使用：利尿药是治疗肝硬化腹水的常规用药，治疗期间需定期监测电解质。

1）螺内酯：起始剂量40~80 mg/d，3~5天递增40 mg/d，常规用量上限100 mg/d，最大剂量400 mg/d。

2）呋塞米：起始剂量20~40 mg/d，3~5天递增40 mg/d，常规用量上限80 mg/d，最大剂量160 mg/d；

3）托伐普坦：主要用于伴低钠血症的腹水患者，起始剂量15 mg/d，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75 mg/d，最大剂量60 mg/d。

2. 静脉输注人血白蛋白：人血白蛋白（20~40 g/d）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者。

3. 治疗性腹腔穿刺：适用于大量腹水患者，可缓解呼吸困难、腹胀等压迫症状，放腹水后输注白蛋白（4 g/L腹水）更有益于控制腹水。通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水。

4. 肝硬化顽固型腹水的治疗：

1）限盐，4~6 g/d。血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水。

2）特利加压素1~2 mg,q12h静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5~7天；无应答者，可1~2 mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用。

3）大量放腹水（4000~5000 ml/次/天）联合人血白蛋白（4 g/1000 ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法。

4）经颈静脉肝内门腔内支架分流术（TIPS）：利尿药物治疗效果不佳者，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗。

5）肝移植：肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单。

 5. 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：SBP是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。SBP是腹水患者常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为10%~30％。肝硬化腹水的住院患者建议行腹穿筛查SBP。SBP的治疗主要包括应用抗生素抗炎和使用人血白蛋白。

1）SBP的诊断：腹水中性粒细胞计数＞250/mm³（0.25×10⁹/L），没有外科腹内感染灶。腹水细菌培养阳性不是必要的诊断条件。

2）SBP抗生素治疗的原则：

① 肝硬化腹水患者出现发热、腹部疼痛或压痛等症状或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征。腹水多形核白细胞（PMN）计数低于250个/mm³，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗。

② 无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物。

③ 在医院环境和（或）近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青霉烯类为基础的经验性抗感染治疗。

④ 利福昔明可预防SBP反复发生。