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引用本文: 刘同泰, 罗钰, 田静, 等. 贲门癌术后食管心包瘘救治成功一例 [J] . 中华胃肠外科杂志, 2018, 21(4) : 465-466. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274. 患者 男性，64岁，因"反复胸闷胸痛3个月，加重12 h"于2016年11月6日入院。并以"急性冠脉综合征"收入南京医科大学第一附属医院心血管内科。既往病史：患者15年前因贲门癌行近端胃次全切除术及胃食管端端吻合术，术后组织病理示：贲门腺癌，无放化疗史。体格检查：体温37.4℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压87/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双下肺少许湿啰音，余未见特殊。实验室检查：白细胞计数21.0 × 109/L，中性粒细胞比例为91.8%，血红蛋白97.0 g/L，血小板计数416.0 × 109/L，C反应蛋白51.8 mg/L，降钙素原5.0 μg/L。肿瘤标志物、心肌标志物未见明显异常，心电图示广泛导联ST段抬高。胸部CT检查：贲门癌术后，纵隔内见胸腔胃；心包积气积液，见图1。入院诊断：急性冠脉综合征、急性心包炎、感染性休克。患者入院后急诊行冠脉造影术，术中见左冠状动脉前降支心肌桥，余冠脉未见异常。11月9日行消化道钡餐造影，造影剂经瘘管进入心包腔，X线诊断：食管心包瘘，见图2。于确诊当天行心包开窗减压引流术，置入心包引流管2根，引出脓性液体330 ml，并在介入科引导下行胃管及空肠管置入术，术后患者转入重症监护室（ICU）进一步抢救治疗。患者入ICU时感染性休克持续存在，最高体温38.2℃，血压81/55 mmHg，予补液抗休克治疗，24 h入量最高达8400 ml，同时予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺持续泵入维持血压，予替加环素联合利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗，保持心包引流管通畅，每日予肠内营养及静脉营养共同支持治疗。患者肺部感染严重，呼吸机脱机拔管困难，于11月21日行气管切开术，术后持续呼吸机机械通气，11月26日脱机成功。11月30日胃镜检查示距离门齿37 cm见一深溃疡，溃疡中部见一0.5 cm × 0.5 cm瘘口，见图3。12月8日于内镜下行食管带膜支架置入术，见图4，置入过程顺利。患者术后第2天予流质饮食，经综合治疗后全身情况好转，生命体征平稳，转入当地医院继续治疗，随访1个月，患者恢复良好。
图1 CT检查显示心包积气积液 图2 消化道造影检查显示食管心包瘘 图3 胃镜检查示距离门齿37 cm处见一深溃疡，溃疡中部见一瘘口（白色箭头所指） 图4 内镜下食管带膜支架植入术 讨论 食管心包瘘在临床上非常罕见，国内自1978年首次报道以来，仅20例，且半数以上报道未提供任何治疗过程信息[1,2,3]。本病病死率极高，国内报道有明确预后的11例患者中，死亡及放弃治疗者达8例，且均在确诊后1个月内死亡，国外报道本病病死率高达83%[1]，故建议确诊后尽早转入ICU治疗。根据国内病例报道分析，食管心包瘘最常发生于食管下段癌术后或贲门癌术后及食管癌放化疗期间，甚至有因食管心包瘘发现的食管恶性肿瘤[4,5,6]。国外报道良性病因占77%，其中以食管溃疡及反流性食管炎为主[1,2]。食管心包瘘发病早期临床表现主要为胸骨后疼痛、发热、呼吸困难，常被误诊为冠心病、颈椎病、肺炎等而延误治疗时机[1,2]。通过详细询问病史、消化道造影（钡剂与泛影葡胺均可）及胃镜检查，本病即可确诊[3,4]。 而对于食管心包瘘患者的治疗，国内外尚无明确的指南或共识，通过对本例治疗经验的总结及对其他机构治疗方法的汇总分析，发现外科治疗及支架介入治疗是比较有效的治疗手段，保守治疗效果不佳[1,2,3,5]。对于全身状况良好、可耐受手术的患者，早期手术分解粘连，封堵心包瘘口，可行结肠代食管术[5]。而对于全身状况差、老年患者可先行心包引流术，术后反复冲洗心包，联合抗感染治疗，尽早控制感染，待患者情况好转，择期胃镜下行带膜支架植入术封闭瘘口。支架放置后可使用质子泵抑制剂，减少术后反流[6,7]。国外还有通过内镜下OTSC（over the scope clip）夹闭瘘口治疗食管心包瘘的报道[8]。患者出院后的长期并发症尚不明确，后期可能会出现缩窄性心包炎、食管狭窄、支架相关并发症（如支架移位、支架再狭窄、出血等）[9,10]。虽然食管心包瘘是罕见的临床疾病，但其高病死率及高误诊率应该引起临床工作者的重视。 参考文献 [1]TakayamaT, OkuraY, FunakoshiK，et al. Esophageal cancer with an esophagopericardial fistula and purulent pericarditis[J]. Internal Med，2013，52（2）：243-247. DOI：10.2169/internalmedicine.52.8673. [2]DafniosN, AnastasopoulosG, MarinisA，et al. Esophagopericardial fistula as a rare complication after total gastrectomy for cancer[J]. World J Surg Oncol，2009，7：58. DOI：10.1186/1477-7819-7-58. [3]WuK, YouQ, HeSJ，et al. Angiographic and interventional management for a esophagopericardial fistula[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（1）：247-250. DOI：10.1007/s00270-013-0629-8. [4]李保军，张学东，徐振东.贲门癌术后胃心包瘘1例[J].河北医药，2011，33（19）：2984. DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2011.19.059. [5]樊军，温志刚.贲门癌术后胸胃心包瘘一例[J].山西医药杂志，2010，39（9）：846. [6]方道连，杨红旗，杨婧，等.放置内支架治疗食管内外瘘37例[J].中华消化内镜杂志，2006，23（2）：142-143. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2006.02.025. [7]李峰，俞力超，程兆明.食管支架置入的临床应用及常见并发症[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（9）：1693-1696. DOI：10.3969/j.issn.1673-8225.2010.09.041. [8]GublerC, BauerfeindP. Successful closure of an esophagopericardial fistula with an over-the-scope clip[J]. Endoscopy，2012，44Suppl 2 UCTN：E194-E195. DOI：10.1055/s-0031-1291692. [9]QadeerMA, DumotJA, VargoJJ，et al. Endoscopic clips for closing esophageal perforations：case report and pooled analysis[J]. Gastrointest Endosc，2007，66（3）：605-611. DOI：10.1016/j.gie.2007.03.1028. [10]PohlJ, BorgulyaM, LorenzD，et al. Endoscopic closure of postoperative esophageal leaks with a novel over-the-scope clip system[J]. Endoscopy，2010，42（9）：757. DOI：10.1055/s-0030-1255634 |
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