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原题目：发现“无症状性脑梗死”怎么办？省医院专家说：不必惊慌、不可小觑 ——冯周琴 崔颖颖/文 河南省人民医院神经内科主任医师；河南省人民医院医学影像中心主管技师 一、正常人体检时却发现患有“急性腔隙性脑梗死” 前几天，在河南省人民医院的干部体检中，有几位状况完全正常的老同志经头部磁共振DWI序列检查发现了异常高信号病灶。被影像学专家诊断为 “急性腔隙性脑梗死”。 他们拿着磁共振片子到门诊咨询：我身体好好的，没有任何症状，怎么会有“腔隙性脑梗死”呢？这种“腔隙性脑梗死”有没有危险啊？会不会加重和复发啊？ 我对他们进行了全面的神经系统检查：语言、认知、颅神经、运动、感觉和反射等，确实没有任何异常发现。 在平时的门诊工作中，我也经常看到一些患者从来没有脑卒中病史，但头部磁共振检查却发现有“陈旧性腔隙性脑梗死”，有的甚至还有多个病灶。 对于这些朋友，我给他们的诊断是“无症状性脑梗死”。 二、什么是无症状性脑梗死？ “无症状性脑梗死”是指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头颅CT或MRI检查时发现的与脑血管分布区一致的脑梗死或脑软化灶，而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征的“静息性脑梗死”。 随着CT尤其是MRI的普及和广泛应用，已经成为人们出现头晕、头痛等症状或是“健康体检”时的常规检查项目（尽管这种检查对许多人来说可能并非必要）。临床上发现不少人做了检查后影像报告为“腔隙性脑梗死”。 实际上，这些人从来没有发生过口眼歪斜、说话不清、肢体麻木、眩晕、视物成双、走路不稳等脑中风的症状，他们的脑梗死没有任何外在表现，是无症状性的。 这些病灶大部分是在影像检查中偶然发现的陈旧性病灶。其中极少数人是由于在特定的时间里做了磁共振检查，发现了“新鲜病灶”。那些无症状的陈旧性病灶也有新鲜的时候，只是当时没有进行影像学检查，待发现时它们已经“陈旧”了而已。 无论是陈旧性或是急性期新鲜梗死病灶，因为没有任何临床症状和体征，我们统统称其为“无症状性脑梗死”。 三、无症状性脑梗死是否常见？ 无症状性脑梗死很常见。实际上，无症状性脑梗死自古以来一直都有，只是由于过去缺少发现它的检查设备罢了。就像在宇宙里的那些遥远的星星，它们是一直存在的，只是我们的观察设备还不够先进，没有发现它们罢了。 大部分无症状性脑梗死是偶然发现的。新鲜无症状性脑梗死的发现率受到DWI扫描频率和仪器分辨率的影响。2022年7月美国学者在stroke上公布了一项研究结果：他们选择5名（男2，女3）年龄>55岁的患有中度/重度脑小血管病的患者，对所有患者每周进行临床评估，每周用3-T MRI（常规DWI和亚毫米DWI）进行检查，连续观察10周。在观察期间，每周的临床筛查均未发现卒中症状。但有一例参与者的亚毫米DWI检测到临床静息多发微梗死：16个急性微梗死，4个亚急性微梗死。其中18个微梗死位于白质，2个位于基底节。而常规DWI检测到急性微梗死的比率仅是亚毫米DWI的18%。他们推测脑小血管病患者每天都有可能发生无症状急性微脑梗。 下图为检测到无症状性脑梗死的病例的磁共振。A-FLAIR、B-传统DWI 、 C-亚毫米DWI。  上述5个病例已经事先排除了心脏病和大动脉粥样硬化。可以设想，对有心脏病、大动脉粥样硬化等脑血管病危险因素者进行磁共振检查，肯定也会发现数量不同的无症状性脑梗死。如果检查时间合适，也会发现新鲜梗死灶。 四、无症状性脑梗死有什么危害？ 无症状性脑梗死病灶本身对人体没有大的影响。因此，发现无症状性脑梗死时不必惊慌。但它的存在，却提示人体的脑血管已有脑缺血性病变的病理基础。如果任由这样的血管病变继续发展，有可能会在以后的某一时间发生有症状的脑梗塞或随着病灶的增加而影响病人的认知水平和运动功能，甚至发展为血管源性痴呆和血管性帕金森综合征等。因此，我们对于无症状性脑梗死也不能掉以轻心、听之任之。 五、无症状性脑梗死的发病原因是什么？ 首先，无症状性脑梗死的发病与年龄有关，发病率随年龄增加而增多。研究发现，年龄每增长1岁，患病率增加0.3%-3.0%。但年龄是不可干预的危险因素，我们不必理会。谁也不能让自己的年龄停下来。其次，临床上尚有多种可干预的危险因素会促进无症状性脑梗死的发生。 无症状性脑梗死与症状性脑梗死均是以广泛的脑供血动脉硬化为病理基础的疾病，因此它们的相关可干预危险因素也大致相同。如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、高同型半胱氨酸血症、抽烟、酗酒等。 颈内动脉粥样硬化、颅内动脉粥样硬化、心脏疾病与无症状性脑梗死的进展有显著相关性，是预测脑部缺血性损伤的一个重要的高危因素。 我们可以把无症状性脑梗死看成是脑组织发生损伤的一个窗口，看到无症状性脑梗死背后隐藏的脑血管问题，望微而知著，不可小觑，应该非常重视和警惕。 六、对无症状脑梗死患者，应该如何处理？ 首先，如前所述，确诊无症状性脑梗死后，不必惊慌。因为它毕竟没有症状，本身并没有对我们的脑功能产生任何影响。只要保证以后不再频繁发生，就不会影响我们的健康。 其次，我们也不要完全忽视它，要配合医生积极筛查脑卒中有关危险因素。辅助检查主要为血常规、血脂分析、血糖、同型半胱氨酸、颈部超声、心电图， 颈部及颅内血管CTA或MRA，有条件者和必要者可做DSA和高分辨血管壁检查。 控制好各种危险因素是预防无症状性脑梗死的重要措施。一定要注意自己的血压、血糖、血脂、体重、同型半胱氨酸水平、心脏病变、颈内动脉和颅内动脉情况，戒烟、限酒（最好滴酒不沾），保持良好的情绪。 若是单一的无症状性脑梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物。 伴有血管危险因素的无症状性脑梗死患者，可参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理，并积极随访。 需要指出的是，针对无症状性脑梗死进行过度治疗是得不偿失的，也应当避免。 （冯周琴，1970年毕业于北京医学院医学系，河南省人民医院神经内科主任医师、教授。崔颖颖，毕业于新乡医学院临床医学系，河南省人民医院医学影像中心主管技师） |
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